第十七章-抗心绞痛药.ppt

第十七章抗心绞痛药 一 概述1 定义 心绞痛是冠A供血不足 引起血氧供需失衡 心肌暂时缺血缺氧 代谢产物蓄积 无氧代谢产物乳酸 丙酮酸 组胺和缓激肽等 刺激心肌传入神经末梢至中枢 引发胸痛 2 分型 可分为3种 1 劳累性心绞痛 多在体力活动时发病 有明显诱因 过劳 激烈运动 情绪激动 2 自发性心绞痛 心绞痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系 而与冠脉血流量降低有关 疼痛时间长而重 包括卧位型 休息或熟睡时发生 变异型 冠脉痉挛所诱发 3 混合性心绞痛 为劳累性和自发性心绞痛混合出现 特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生 3 影响心肌耗氧的因素 心率和收缩力 心率 心力 耗氧增加 心室壁肌张力 影响最大 与心室容积和室腔内压力成正比 张力越高耗氧越大 3 每分钟射血时间 是每搏射血时间与心率的乘积 每搏射血时间延长及心率加快均可使心肌耗氧量增加 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制 因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础 凡具有下列作用的药物 均具有抗心绞痛的作用 1 舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血 2 舒张动静脉 降低心脏前后负荷 降低室壁张力 3 减慢心率和减弱收缩力 4 抑制血小板聚积和抗血栓形成 4 药物分类 1 硝酸酯类 硝酸甘油 2 受体阻断药 普萘洛尔 3 钙拮抗药 硝苯地平 二 常见抗心绞痛的药物 一 硝酸酯类药物 硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 消心痛 硝酸戊四醇酯 作用快慢和维持时间不同 其中以硝酸甘油 Nitroglycerin 最为常用 体内过程 口服首关消除大 舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收 维持20 30min 也可经皮肤吸收 肝内代谢 最后与葡萄糖醛酸结合 从尿排出 1 降低心肌耗氧量 扩张静脉 回心血量 心室容积缩小 心室容积 心室壁张力 扩张动脉 射血阻力 心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 药理作用 硝酸酯类抗心绞痛机制主要是松弛血管平滑肌 从而舒张血管作用有关 特别是扩张静脉血管作用最显著 2 改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液 扩张静脉 降低回心血量 从而降低左心室舒张末期压力 增加对心肌的供血 选择性扩张心外膜较大的输送血管 促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧 扩张冠脉及开放侧支循环 增加心肌缺血区的血液供应 侧枝循环 在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支 它是一种潜在的管道 平时在冠状动脉供血良好的生理情况下 这些侧支或吻合支并不参予冠状动脉的循环 只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞 而侧支血管两端出现压力差时 或某些足够强的刺激出现时 如严重缺氧 它们才开放并得以发展 3 保护缺血的心肌细胞 硝酸酯类释放NO 促进内源性PGI2 依前列醇 降钙素基因相关肽 CGRP 等物质释放 这些物质对心肌细胞具有保护作用 4 抗血栓形成 NO还能抑制血小板聚集和黏附 具有抗血栓形成的作用 有利于AS 动脉粥样硬化 引起的心绞痛的治疗 舒血管机理 硝酸甘油是NO的供体 在平滑肌细胞可降解产生NO 经谷胱甘肽转移酶催化 后者与Fe2 结合 激活鸟苷酸环化酶 增加cGMP 环磷酸鸟苷 的含量 进而激活cGMP依赖性蛋白激酶 减少细胞内Ca释放和细胞外内流而降低细胞内Ca浓度 松弛血管平滑肌 1 防治各型心绞痛 预防发作 用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等 控制急性发作 舌下含服或气雾吸人 如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服 单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂 重症心绞痛 首选硝酸甘油静滴 症状减轻后改为口服给药 临床应用 2 急性心肌梗死 早期应用可缩小心室容积 缩小梗塞面积 3 心功能不全 急性左心衰i v CHF需与强心苷合用 不良反应 1 血管扩张效应 搏动性头痛 皮肤潮红 心悸 升高颅内压 眼内压 直立性低血压 都由扩血管引起 2 加重心绞痛发作 剂量大反射性心率 3 高铁血红蛋白血症 超剂量 4 连续用药产生耐受性 与生成NO过程中巯基耗竭有关 与 SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO 药物 普萘洛尔 心得安 美托洛尔 阿替洛尔等 二 受体阻断药 药理作用 心绞痛时 交感神经活性增强 心肌局部和血中儿茶酚胺释放量增多 激动心脏 受体 心力 心率 耗氧量 心肌缺血缺氧 1 降低心肌耗氧量 阻断心肌 1R 心肌收缩力 心率 心肌耗氧量 2 改善心肌代谢 拮抗 3受体 抑制脂肪分解酶 减少脂肪分解产生的游离脂肪酸 从而减少心肌对游离脂肪酸 FFA 摄取 使心肌耗氧量降低 3 改善心肌缺血区供血 因用药后使心肌耗氧量减少 非缺血区血管阻力相对增高 促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动 增加侧枝循环 4 促进氧合血红蛋白解离 增加心肌供氧 优点 减慢心率缺点 对心肌抑制导致心室排血部完全使心室容积增大 射血时间延长 而增加耗氧量 但综合作用的结果仍是减少心肌耗氧量 硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效 原因 两药均可降低心肌耗氧量 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大和心室射血时间延长 注意 俩药都有降压作用 如果降压过多 可减少冠脉流量 不利于心绞痛治疗 合用要减少各药用量 临床应用 1 稳定型和不稳定型心绞痛 对伴高血压及心律失常者更适用 对心梗能缩小梗死范围 2 不适用于变异型心绞痛 因冠A R阻断 能使 R占优势 易致冠A收缩 心肌梗死应用时能缩小梗死范围 但抑制心肌收缩力 应慎用 不良反应及注意事项 注意对心血管方面的抑制作用 本药个体差异大 宜从小剂量开始 不宜突然停药 心动过缓 严重心功能不全 低血压 房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用 三 钙通道阻滞药药物 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫 普尼拉明 哌克昔林等 药理作用 1 降低心肌耗氧量 机理 抑制Ca2 内流 心肌Ca2 心收缩力 血管平滑肌Ca2 血管扩张 心负荷 2 增加心肌的血液供应冠脉Ca2 冠脉扩张 冠脉流量 缺血区供血 供氧 3 保护缺血的心肌细胞 阻滞Ca2 内流而减轻 钙超载 线粒体Ca2 过多可妨碍ATP的产生 导致细胞死亡 4 抑制血小板聚集 降低血小板内Ca2 浓度 临床用途 变异型心绞痛 冠状动脉痉挛 稳定型心绞痛 心绞痛阈值稳定 主要是冠状动脉粥样硬化斑块