医疗核心制度

PowerPointTemplate 热烈欢迎新到我院工作的同志们 医生岗前培训 大姚县人民医院医务科杨家德2015年7月14日 我院17项医疗核心制度解析 制度就是在人类社会当中 用来衡量人们行为规范的准则 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序 也是保证医疗护理质量 提升医院科学管理 防范医疗差错 维护工作人员切实利益的基本条件 1 首诊负责制度 病人首先就诊的科室为首诊科室 接诊医师为首诊医师 须及时对病人进行必要的检查 作出初步诊断与处理 首诊负责制度 属于两科以上多科属疾病的急 危 重患者 首诊医师应进行认真负责的诊疗 并根据病情需要请专科会诊 必须转科治疗的患者 须经转入科室会诊同意 转科前 由首诊医师开写转科医嘱 并写好转科记录 转出科室需派人陪送到转入科室 向值班人员交待有关情况后双方交接清楚并双签名 首诊负责制度 因技术力量 设备条件限制本院不能诊治 必须转院的患者 首诊医师在征得患方及科主任同意后 和 向医务科提出申请 经医务科同意后方可执行 并提前与相关医院联系 如估计患者途中可能加重病情或死亡者 应留院处置 待病情稳定或危险过后再行转院 若患者家属要求转院 要做好相关的医疗文书记载 转院途中 需有我院医务人员全程护送 2 三级医师查房制度 三级医师 副主任以上医师 主治医师 住院医师 三级医师查房制度 住院医师对所管病员每日至少查房二次 内容 住院医师查房 要求先重点巡视重危 疑难 待诊断 新入院 手术后的病员 同时巡视一般病员 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 检查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱 检查病员饮食情况 主动征求病员对医疗 护理 生活等方面的意见 住院医师 一级医生 主治医师查房每日一次 查房一般有上午进行 内容 主治医生查房 要求对所管病人分组进行系统查房 尤其对新入院 重危 诊断未明 治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论 听取医师和护士的反映 倾听病员的陈述 检查病历并纠正其中错误的记录 了解病员病情变化并征求对饮食 生活的意见 检查医嘱执行情况及治疗效果 决定出 转院问题 主治医师 二级医师 三级医师查房制度 科主任 主任或副主任医师查房每周至少1次 内容 科主任 主任或副主任医师医师查房 要解决疑难病例 审查对新入院 重危病员的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱 病历 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 科主任 主任医师 三级医师 三级医师查房制度 危重病例入院3天 普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者 均应进行疑难病例讨论 凡遇疑难病例 由科主任或主任 副主任 医师主持 有关人员参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提出治疗方案 3 疑难 危重病例讨论制度 疑难 危重病例讨论制度 治疗组 或病区 在病房主任或副主任医师带领下 应及时讨论 确定治疗方案 并密切监护患者 认真观察病情变化 及时记录病程 在每日下午下班前 主管医师应向科主任汇报病情 及时发现诊治过程中的问题 调整治疗方案 并在病历中做好记录 对于特殊危重患者除以上讨论外 应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论 科内会诊 会诊分类 院间会诊 院内多学科会诊 科间会诊 4 会诊制度 由经治医师提出 应邀医师一般要在24h内完成 并写会诊记录 如需专科会诊的轻病员 可到专科检查 急诊会诊 被邀请的人员 必须在10分钟内到达 科内会诊 由经治医师或主治医师提出 科主任召集科室相关医务人员参加 科间会诊 会诊制度 由科主任提出 经医务科同意 并确定会诊时间 通知有关人员参加 医务科向业务院长汇报后 由医务科主持会诊 院内多学科会诊 由科主任提出 填写请外院会诊邀请函 经医务科同意 并与有关单位联系 确定会诊时间 会诊由申请科主任主持 必要时 携带病历 陪同病员到院外会诊 也可将病历资料 寄发有关单位 进行书面会诊 院外会诊 会诊制度 5 危重患者抢救制度 危重患者的抢救工作 一般由科主任 主任 副 医师负责组织并主持抢救工作 科主任或主任 副 医师不在时 由上一级职称的医师主持抢救工作 但必须及时通知科主任或主任 副 医师 特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科 护理部和业务副院长 以便组织有关科室共同开展抢救工作 二 对危重病人不得以任何借口推迟抢救 必须全力以赴 分秒必争 并做到严肃 认真 细致 准确 各种记录及时全面 涉及到法律纠纷的 要报告有关部门 三 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工 紧密合作 各司其职 服从主持抢救医师的医嘱 若对抢救病人有益的建议 可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人 不得以口头医嘱形式直接执行 危重患者抢救制度 被邀请的专家 院内 必须在10分钟内赶到抢救现场 安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后并签字 以期取得家属或单位的配合 抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明 字迹要清晰 不得涂 刮 粘贴 记录内容要扼要 完整 准确 6 手术分级管理制度 三 副主任医师1 低年资副主任医师 担任副主任医师3年以内 或博士后从事临床工作2年以上者 2 高年资副主任医师 担任副主任医师3年以上者 四 主任医师取得主任医师资格 同时被医院聘用 手术分级管理制度 各级医师手术范围 一 低年资住院医师 在上级医师指导下 逐步开展并熟练掌握一级手术 二 高年资住院医师 在熟练掌握一级手术的基础上 在上级医师指导下逐步开展二级手术 三 低年资主治医师 熟练掌握二级手术 并在上级医师指导下 逐步开展三级手术 四 高年资主治医师 掌握三级手术 有条件者可在上级医师指导下 适当开展一些四级手术 五 低年资副主任医师 熟练掌握三级手术 在上级医师指导下 逐步开展四级手术 六 高年资副主任医师 在主任医师指导下 开展四级手术 亦可根据实际情况单独完成部分四级手术 新开展的手术和科研项目手术 七 主任医师 熟练完成四级手术 特别是完成新开展的手术或引进的新手术 或重大探索性科研项目手术 手术分级管理制度 特殊手术凡属下列情形之一的视为特殊手术 1 被手术者系外宾 华侨 港 澳 台同胞的 2 被手术者系特殊保健对象如省部级以上干部 著名专家 学者 知名人士及民主党派负责人 3 各种原因导致毁容或致残的 4 可能引起司法纠纷的 5 同一病人24小时内需再次手术的 6 高风险手术 7 外院医师来院参加手术者 异地行医必须按 医师外出会诊管理暂行规定 等有关规定执行 8 大器官移植 手术分级管理制度 特殊手术审批手续特殊手术须在科内讨论 科主任签字报医务科审核 由分管副院长或院长审批 由副主任医师以上人员签发手术通知单进行手术 受委派到其它医疗机构进行手术 按 执业医师法 医师外出会诊管理暂行规定 的要求办理相关审批手续 外藉医师的执业手续按国家有关规定办理 手术分级管理制度 管理要求 一 各手术科室和医师要严格执行我院手术分级管理规定 在批准范围内开展手术 凡涉及开展上一类别手术的 应在上级医师带教下进行 对手术操作熟练的医师 经考核合格 可根据其实际水平提前开展上一类别的手术 对实际操作水平差 甚至造成严重医疗差错或事故的 视其情节取消部分手术项目或暂停手术 二 实习 见习学生 见习期工作人员不得单独开展手术和有创操作 对进修人员可根据其临床经历及实际工作能力 在本院医师指导下开展相应类别的手术 7 术前讨论制度 术前讨论制度一 凡难度较大及大手术和新开展的手术 都要认真讨论和周密准备 必要时邀请麻醉科及有关人员参加 我院要求三级以上手术或特殊手术必需进行术讨论 二 一般情况下 每周五上午为全科术前讨论时间 由科主任直接领导 对下周拟进行的大 中手术 疑难手术等进行讨论 讨论时由经治医师报告病案 提出诊断与鉴别诊断 手术指征及术前准备情况 然后由分管的主治医师补充 三 术前提出手术方案 预计术中可能出现的意外及其并发症 以及相应的预防措施 术前讨论制度 四 讨论时各级医师要充分发言 全面分析 提出自己的意见和见解 并有充分的理论依据 达到意见统一 由科主任归纳 总结 指导 完善制定出治疗方案 五 各级医师必须认真落实科主任制定的诊疗方案 并将讨论结果认真记录于记录本和病历中 六 术前谈话应有术者或本院高年资医师参加 医师应将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答患者的咨询 避免对病员产生不利的后果 七 手术前一天医师要填写手术通知单 由科主任 三级医师 签字 送交手术室 统一安排手术 8 医嘱制度 医嘱制度1 下达与执行医嘱的人员 必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员 其它人员不得下达与执行医嘱 2 医嘱在病人入院后20分钟内开出 要求层次分明 内容清楚 不得涂改 临时医嘱应向护士交代清楚 医嘱要按时执行 开写 执行和取消医嘱必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员并签名 注明时间 3 医师开出医嘱后 要复查一遍 护士对可疑医嘱 必须查清后方可执行 必要时护士有权向上级医师及护士长报告 除抢救或手术中不得不下达口头医嘱 下达口头医嘱时 护士需复诵一遍 经医师查对药物后执行 医师要及时补记医嘱 每项医嘱一般只能包含一个内容 严禁不看病人就开医嘱的草率作风 医嘱制度 4 护士每班要查对医嘱 夜班查对当日医嘱 每周由护士长组织总查对一次 转抄 整理医嘱后 须经另一人认真查对后 方可执行 5 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱 重开医嘱 并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上 6 凡需下一班执行的临时医嘱 要交代清楚 并在护士值班记录上注明 9 查对制度 严格三查八对制度 如执行医嘱时要进行 三查八对 操作前 操作中 操作后 对床号 姓名 药名 剂量 时间 用法 浓度 有效期 手术室 接患者入手术室 要查对科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 手术名称及手术部位 含左 右 放射线科检查时 查对科别 病房 姓名 年龄 片号 部位 目的等 10 值班与交接班制度 各科在非办公时间及节假日 须设有一线值班医师 二线值班医师和应诊班医师 值班医师夜间必须在值班室留宿 不得擅自离开 护理人员邀请时应立即前往视诊 如有事离开时 必须向值班护士说明去向 值班与交接班制度 每日晨 值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告 并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作 11 技术准入 管理制度 一 新技术 新项目的概念凡是当年在国内外医学领域具有发展趋势的新技术 即通过新手段取得的新成果 在我院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗护理新手段称为新技术 新项目 二 新技术 新项目准入的条件 三 新技术 新项目的准入程序 四 技术管理制度 11 病历管理制度 客观 准确 及时 完整 病历管理制度 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成 对病危患者每天至少记录一次病程记录 对病重患者至少二天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少三天记录一次病程记录 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 时限要求 主治医师查房记录应当于患者入院48小时内完成 科主任查房记录应当于患者入院后72小时内完成 手术记录应于术后二十四小时内完成 术后首次病程记录要及时完成 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 转入记录由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成 门诊病历至少保存15年 住院病历至少保存30年 时限要求 病历管理制度 13 临床用血审核制度 1 凡内科患者血红蛋白低于60g L和血球压积低于20 手术及外伤患者血红蛋白低于70g L2 定血型 交叉配血3 急诊用血时 输血科可先配血 发血 事后到医务科补办相关报批审批手续 并备案4 为保证用血安全有效 要求红细胞 新鲜冰冻血浆自取血后30分钟以内开始输注 红细胞3 4小时内输完 200 300mL 室温过高则需在更短时间内输完 新鲜冰冻血浆30分钟以内输注结束 浓缩血小板取血后立即输注 30分钟以内输注结束 血液一经血库发出后不得退回 严禁取血后科室室温长时间放置 14 合理用药制度 一 合理用药的基本原则 要安全 有效 经济二 注意事项1 避免滥用 防止不良反应2 注意患者病史3 注意选择最适宜的给药方法4 注意防止蓄积中毒5 注意年龄 性别和个体的差异性以及特异人群 老人 儿童 孕妇 肝 肾功能不全等人 的用药6 注意避免药物相互作用及配伍禁忌7 使用新药时需慎重 合理用药制度 三 抗菌药物的合理应用原则四 抗菌药物预防应用的原则五 抗菌药物的联合治疗原则六 特殊情况下药物使用注意事项1 肾功能不全病人使用药物时的注意事项2 肝功能不全病人使用药物时的注意事项3 新生儿应用药物时的注意事项4 妊娠期应用药物的注意事项5 乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项6 老年人使用药物时的注意事项 15 医务人员主动报告医疗安全不良事件制度 一 根据医疗不良事件所属类别不同 可划分为7类 1 医疗不良诊治 包括错误诊断 严重漏诊 错误治疗 治疗不及时 院内感染等 2 不良治疗 包括错用药 多用药 漏用药 药物不良反应 输液反应 输血反应等 3 意外事件 包括跌倒 坠床 烫伤 自残 自杀 失踪 猝死等 4 辅助诊查问题 包括报告错误 标本丢失 标本错误 检查过程中出现严重并发症等 5 手术相关问题 如手术患者 部位和术式选择错误 患者术中死亡 术中术后出现并发症 手术器械遗留在体内 住院期间同一手术的再次手术 麻醉相关事件等 6 医患沟通 包括医患沟通不良 医患语言冲突 医患行为冲突等 7 其他导致医疗不良后果的事件 医务人员主动报告医疗安全不良事件制度 二 上报部门 医疗不良事件分别上报医务科 护理部 由相关职能科室负责收集 汇总 分析上报及解决 三 一般不良事件要求24小时内报告 遇到各种意外事件造成患者严重伤害 死亡的紧急情况 如意外坠楼 术中死亡 住院期间意外死亡等 立即电话报告医务科 总值班及分管院长 节假日期间应立即先报总值班 四 本制度不具有处罚权 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据 也不作为对所涉及人员和部门的处罚依据 16 危急值报告制度及工作流程 危急值定义 如果患者检查的结果极不正常 表明患者可能处于生命危急状态 此时如果能给予及时的 有效的治疗 则患者的生命有可能得到挽救 且能节约医疗费用 反之 患者则有生命危险 称为危急值 危急值报告工作流程 危急值报告工作流程 危急值报告制度及工作流程 考核措施1 危急值 报告制度的落实 纳入医院每月的医疗质量及绩效考核 2 医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果 视情况一次扣罚0 1 1分 3 临床科室未及时处理或无相关记录视情况一次扣0 5 1分 4 各个环节中 危急值报告登记册 登记不及时 漏登或缺项 视情况一次扣罚0 1 1分 5 危急值 报告制度的落实考核中 每扣0 1分 扣当月绩效奖金20元 6 若因未认真落实 危急值 报告制度的工作而引发的医疗纠纷或事故 按相关管理规定处理 17 手术安全核查制度 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 核心制度的补充 不列入我院的核心制度 但实际工作中非常重的几个制度 1 死亡病例讨论制度 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内 特殊情况立即讨论 在科内进行 由各病区主任或副主任医师主持 全体医护人员参加 发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过 各级医师发言要重点突出 应涉及分析病因 对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法 2 危重患者抢救制度 病情突变需要抢救的危重患者 经治医师应及时告知上级医师 上级医师应及时诊视患者 指导抢救工作 遇到疑难问题 要及时组织会诊 我院规定抢救时必需有一名主治医师以上医师参加 一切急救物品 器材及药品必须随时处于应急状态 并有明显标记 不准任意挪动或外借 危重患者抢救制度 3 及时向患者家属或代理人讲明病情 充分履行告知义务 以取得家属或代理人的理解配合 4 抢救结束 医护人员应做好抢救小结 并写出抢救记录 总结经验 吸取教训 3 手术分级管理制度 一 手术分级根据手术过程的风险性和难易程度不同 手术分为四级 一 一级手术 风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 二 二级手术 有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三 三级手术 风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 四 四级手术 风险高 过程复杂 难度大的手术 注 微创 腔内 手术根据其技术的复杂