培土生金法对慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内外营养支持临床疗效的影响.doc

【摘要】 【目的】探讨培土生金法对慢性阻塞性肺病（）机械通气患者肠内外营养支持临床疗效的影响。【方法】将急性加重期合并呼吸衰竭行机械通气治疗的患者随机分为组，试验组例，对照组例。两组均给予机械通气（有创或无创）、西医常规方法及肠内外营养支持治疗；试验组在上述治疗的基础上，加服中药健脾益肺冲剂（主要由红参、白术、茯苓、麦冬、桑白皮、黄芪等中药组成）治疗，并配合电针双侧足三里穴，两组疗程均为周。观察两组治疗前后臂围和腿围，以及血清总蛋白（）、白蛋白（lb）、前白蛋白（lb）、血红蛋白（b）等营养指标的变化，比较两组住院期间的病死率、撤机成功率、肠外营养治疗时间、机械通气时间（有创和无创）、营养费用和住院费用等治疗结局指标，比较两组肺炎、真菌感染和上消化道出血等并发症的发生率。【结果】在营养学指标方面，试验组治疗后的、lb水平明显高于对照组（或），但lb、b水平无明显差异（）；两组治疗后的臂围、腿围均较治疗前增加（），且试验组治疗周的臂围、腿围变化水平均高于对照组（或）。在医疗结局指标方面，两组的脱机成功率和住院期间病死率均无显著性差异（）；治疗后试验组的有创通气时间明显低于对照组（），肠外营养时间也明显低于对照组（），营养费用及住院费用均明显低于对照组（或）。在相关并发症方面，试验组的真菌感染率明显低于对照组（）。【结论】中医培土生金法可提高急性加重期呼吸衰竭机械通气患者肠内外营养支持治疗的效果，改善患者的营养状态，减少营养费用和住院费用。 【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性中西医结合疗法；呼吸功能不全中西医结合疗法；补脾益肺；营养支持 营养支持已成为慢性阻塞性肺病（）急性加重期合并呼吸衰竭患者的标准治疗措施，迄今为止，尚未有令人满意的营养治疗方案。合并呼吸衰竭患者由于黏膜淤血、缺氧，机械通气患者由于制动，出现食欲减退、进食后腹胀的发生率高，部分出现渗透性腹泻，导致胃肠消化吸收功能障碍，严重影响胃肠道营养支持的疗效；且合并呼吸衰竭患者必须采用高脂肪、高蛋白、低碳水化合物的饮食结构，而这种饮食更需要健全的消化吸收功能。肠外营养支持的缺点则是价格昂贵，并可发生静脉炎、穿刺部位感染和败血症、高渗性酮症昏迷、电解质紊乱等并发症；此外，由于消化道黏膜本身的营养来源主要依赖于消化道内的营养物质，故若单靠静脉营养支持，将会引起消化道的营养障碍、黏膜萎缩、免疫球蛋白A（IgA）分泌减少等，容易引起肠道细菌易位，导致并发全身严重的内源性感染。即使目前普遍采用的胃肠内兼肠外营养支持方案亦未能解决以上存在的难题，且费用较为昂贵。本研究通过前瞻性的临床随机对照试验，寻找对于合并呼吸衰竭机械通气患者的最佳营养治疗方案，探讨中医培土生金法在该类患者营养治疗中可能发挥的作用，现将研究结果报道如下。 1临床资料 11病例来源纳入研究的例均为年月至年月在本院住院的合并呼吸衰竭需机械通气的患者。 12病例选择标准 121诊断标准参照慢性阻塞性肺病（）诊治规范（草案），诊断根据病史、体征、实验室检查等多方面综合判断，同时伴有呼吸衰竭：血气分析动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，伴有或不伴有动脉二氧化碳分压（PaO2）0mmHg。 12纳入标准符合诊断标准，属急性加重期，合并呼吸衰竭，并排除肺心病者；年龄小于岁；有呼吸机辅助通气指征。其中气管插管机械通气指征如下1：患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则，呼吸暂停；痰液潴留不能自行咯出，随时有窒息危险或已发生窒息；动脉血气pH720，或PaO240mmHg，氧疗后无改善。病情未达到上述指征者予以无创机械通气。 12排除标准不符合诊断标准和纳入标准者；合并肿瘤、甲亢、糖尿病等影响免疫及营养状态的疾病；孕妇或有严重肝、肾功能损害者；不愿接受本研究的治疗方案或因精神病不能合作者；治疗前周服用过益气健脾类中药者。 1一般资料例患者随机分为组。对照组例，男例，女例；平均年龄（712111）岁；有吸烟史例；平均病程年。试验组例，男例，女例；平均年龄（72）岁；有吸烟史例；平均病程年。病情方面：试验组有创通气例，对照组有创通气例，其他的病情资料见表。组性别、年龄、病程、病情轻重程度等方面比较，差异均无显著性意义（），具有可比性。表1两组患者病情资料比较 2治疗与观察方法 广州中医药大学学报2008年第25卷第1期韩云，等.培土生金法对慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内外营养支持临床疗效的影响21治疗方法 对照组根据HarrisBenedict 方程计算基础能量消耗（），男性（+身高+13752体质量-6755年龄）4184，女性（655096+1850身高+9563体质量-6676年龄）4184。所有能接受胃肠营养的患者均予鼻饲饮食，控制膳食中各营养素占的热卡比例为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。对于只能部分接受胃肠营养或完全不能接受胃肠营养者配合胃肠外营养，行深静脉穿刺置管，根据每天静滴复方氨基酸（肝肾功能损害者分别予肝安注射液或肾安注射液代替）、脂肪乳、水乐维他、维他利匹特、安达美等。根据患者血浆白蛋白、球蛋白浓度，不定期适量输注人体白蛋白、丙种球蛋白等，血红蛋白低于g/L的贫血患者予输血治疗。 试验组在对照组治疗基础上，根据中医培土生金原则予健脾益肺冲剂口服（药物组成：红参g，白术15g，茯苓15g，麦冬15g，桑白皮15g，黄芪10g，日量。原生药按传统方法炮制，现代工艺加工制成冲剂，每包10g），每次包，每天次；电针双侧足三里穴，每次30min，每天2次。两组疗程均为周。试验期间两组接受相同的非营养治疗条件：机械通气，根据病情选用通气模式及调整呼吸机参数，视病情使用抗生素、支气管解痉剂、化痰药、扩血管药、强心药等。 观察指标与疗效评定 营养学指标测定包括人体测量营养学指标及实验室营养学指标。人体测量营养学指标包括臂围和腿围，在清晨空腹用标准衡器测上臂围长和大腿周径，精确至cm。实验室营养学指标，采用CL7200型全自动生化分析仪（日本岛津）测定治疗前后血清总蛋白（）、血清白蛋白（b）、血清前白蛋白（1b）、血红蛋白（Hb）。 治疗结局及相关并发症指标治疗结局指标包括此次住院期间的病死率、撤机成功率、肠外营养治疗时间、机械通气时间、有创和无创机械通气时间、营养费用及住院费用。相关并发症指标包括呼吸机相关性肺炎、真菌感染、上消化道出血。其中撤机成功的判定：撤机观察48h后，若生命体征平稳，无需重新连接呼吸机或气管插管者。出现以下任何1项者判定为失败：撤机6h内出现明显呼吸窘迫及循环不稳，呼吸频率(f）30次/min，心率或收缩压升高；血气分析显示pH713，动脉血氧饱和度（SaO2）88%；需再次连接呼吸机。同样原因导致48h内需行气管插管或再次连接呼吸机者。 2统计学处理采用SPSS 120统计软件进行数据的统计分析。治疗前后的结果比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。 3结果 31两组营养学指标比较 311两组治疗前后实验室营养学指标比较见表。组治疗前实验室营养学指标比较，差异均无显著性（）。对照组治疗后、b、b水平均明显下降（），而治疗周后PA1b水平较治疗前虽有所升高，但差异仍无显著性意义（）。试验组治疗后、b水平较治疗前均明显下降（）；治疗周后A1b水平较治疗前亦明显下降（），但在治疗周后有所升高，与治疗周后比较差异无显著性意义（）；而PA1b水平较治疗前明显升高（）。与对照组比较，试验组治疗周后的TP、PA1b水平明显高于对照组（或），但A1b、Hb水平则无明显差异（）。 312两组治疗前后人体测量学指标比较见表。治疗后两组患者的臂围、腿围均有所增加，与治疗前比较均有显著性差异（）。因两组患者治疗前的臂围水平存在差异（），故对治疗前后的臂围变化、腿围变化进行比较，试验组治疗周后的臂围和和腿围变化水平均高于对照组（或）。 两组相关并发症及治疗结局指标比较见表。在治疗开始时应用无创通气的患者中，因病情加重而改有创通气者，治疗组例，对照组例。治疗周后，试验组与对照组脱机成功率、住院期间病死率无明显差异（）。尽管试验组纳入时接受有创通气的患者多于对照组，但经治疗后试验组有创通气的时间明显低于对照组（）。试验组肠外营养的时间明显低于对照组（）。与对照组比较，试验组的营养费用及住院费用均明显降低（或）。在相关并发症方面，试验组真菌感染的并发症明显低于对照组（），而两组在呼吸机相关性肺炎、上消化道出血等并发症方面则无明显差异（）。表两组治疗前后实验室营养学指标比较合计呼吸机相关性肺炎真菌感染上消化道出血试验组6512对照组81211统计方法：2检验；,与对照组比较4讨论患者约存在营养不良2，机械通气患者营养不良发生率很高，几乎达，是中常见的、潜在的致死性并发症，亦是造成呼吸肌废用性收缩无力或萎缩，导致脱机困难或呼吸机依赖的主要原因之一3。呼吸机疗程的延长不但使住院时间延长、增加病人的痛苦，给社会和家庭带来巨大的经济负担，且会导致反复呼吸道感染和呼吸机相关肺炎等严重并发症。营养不良使特别是合并呼吸衰竭的患者死亡率增高，平均生存时间缩短，被视为重要的预后指标-。因此，营养支持对于呼吸衰竭机械通气患者是治疗成功与否的关键因素之一。然而，现有的营养支持治疗方案效果欠理想，尤其这类患者常常由于腹胀、胃肠动力不足、反流等情况而限制了肠内营养的实施，严重影响营养支持的疗效。而中医学对于胃肠功能紊乱的调节积累了丰富的经验，应用中医药进行干预，提高呼吸衰竭患者的营养支持效果成为研究的切入点。我们曾应用培土生金法治疗稳定期患者，结果提示该方法可有效地改善患者的消化吸收功能，改善营养状态，提高患者的生存质量。本研究表明，对呼吸衰竭机械通气患者应用培土生金法，首先能改善的胃肠道功能，促进肠内营养的早期实施，进而缩短肠外营养治疗的时间，减少营养和住院费用。此外，我们在研究过程中亦发现，部分呼吸衰竭的患者早期表现为痰浊内阻、腑行不畅，后期才表现为脾肺气虚，临床上具有一定的证候演变规律。对于这部分患者，早期进行通腑治疗能实现肠内营养支持治疗。因此，有必要对呼吸衰竭患者的中医证型及演变情况进行更进一步的研究，以制定出分阶段的中医药干预措施，提高临床疗效。呼吸衰竭患者特别是进行机械通气者基本都有纳呆、腹胀、消瘦等表现，舌淡暗、脉弱，中医辨证属脾气亏虚。肺病日久，子病及母，必致脾土虚弱，运化失健，气血生化乏源，影响脾主肌肉功能而出现肌肉瘦削等营养不良表现。同时脾虚乏源，不能输精于肺，则肺气更虚，卫外更弱，外邪易乘虚而入诱发感染。故培土生金法治疗可使脾气健运，生化有源，气血充肌润肤，因而可纠正营养不良及肌肉无力的情况；脾为生痰之源，脾气得健则痰无以生；脾气健旺则肺气充盛，卫表得固，邪不得侵，故能防止反复感染。因此，我们用培土生金法（口服健脾益气冲剂配合电针双侧足三里穴）综合治疗呼吸衰竭使用机械通气的患者，以使脾气健旺，肺气充盛，肌肉得养，邪气得驱。健脾益气冲剂由四君子汤加味而成，具有益气补中、健脾养肺之功，配合电针双侧足三里穴以健脾理气，益气补虚，兼有理气行滞之功，使补而不滞，行而不伤，与方药相得益彰。参考文献：1 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