质量监管办主要工作完成情况表.docx

201X年XX月质 量 监 管办主要工作完成情况表职能处室类别序号201X年应完成主要工作上半年具体落实措施及完成情况XX月份具体落实措施及完成情况说明质 量 监 管办201X年工作计划1全面推进临床科室以个人（或岗位）为基础、以科室为核心的质量体系建设。第一季度先进行试点，总结经验后正式实施。 1、向全院临床、医技科室印发201X年临床、医技科室个人和岗位质量考核方案（征求意见稿），含各岗位考核指标与具体评分标准等。2、按照考核方案要求，各科室成立内部质量管理小组，围绕考核方案进行质量自查，主动发现质量问题，主动改正质量缺陷。自查情况及时记录在科主任考核手册和科室质量考核记录本中，并于每月10日前将上月自查结果报质 量 监 管办备案。3、根据考核周期要求组织专家进行质量督查。试行阶段外科质量督查重点内容为“术前准备”；内科、中医科室质量督查重点是“危重病人管理”和“临床查房”；医技科室、中心治疗室、中心供应室、门诊护士等依据考核对象特点采用个性化的考核方案进行质量督查。4、严格按照关于我院质量奖发放的暂行管理办法（试行）要求做好每月各科室岗位质量奖励发放工作。5、每月召开临床、医技科室质量管理员培训会，定期刊发质量通讯，公布试行阶段各月专家质量督查结果，介绍质量管理理论与方法。依据2011年岗位质量考核方案设计工作计划表开展方案设计工作：完成 “2011年临床、医技人员分类质量考核调查表”征求意见及建议汇总，完成全院临床、医技科室质量人员分组、分类情况总结；提出了2110年考核方案中，外科、内科、中医、门诊科室、医技科室拟增加的质量考核指标，针对手术麻醉科、重症监护室、急诊科、新生儿室、导管室、血透中心等重点部门提出了个性化的质量考核指标。继续深化质量督导检查，根据考核周期要求组织质量督查专家对全院临床、医技科室及护理单元进行了XX月份质量督查，内容包括：外科督查重点为“术前准备”、“术中质控”项目，检查方式为在手术室抽查运行病历和到科室现场检查术前讨论制度落实情况。内科/中医科室督查重点为“危重病人管理”、“临床查房”、“病历书写指导”和“有创性诊疗管理”医技科室督查继续保持各医技科室个性化质量督查内容，主要通过抽查终末病案报告单抽查、运行病历报告单抽查、临床医师对医技科室质量的监督和满意度测评等方式。严格按照科室内部质量管理考核评分表(试行)要求，对各科室内部质量自查情况进行了考核和评分，严格按照XXXX医院质量管理员考核管理办法要求，对科室质量管理员工作完成情况进行考核和评分。通过加大对科室质量自查和科室质量管理员的考核，加强科室内部质量管理，提高科室自查效果。组织召开由主管院领导和相关职能处室参加的9月份医院质量督查联席例会，汇报质量督查结果，分析督查发现的质量问题，协商解决办法，督促进一步建立健全医疗制度与规范。严格按照关于我院质量奖发放的暂行管理办法（试行）要求，做好9月各科室岗位质量奖励发放工作。职代会报告2经过今年第一季度试运行，这个体系基本可行。目前，摆在我们面前的关键问题是对在检查过程中发现的不足和问题如何持续改进，这也是我们建立这个体系的目的所在。要不断细化完善质量考核体系中的奖惩方案，强化科室自查，促进科室质量的自我完善，增加奖惩工作的透明度，定期将奖惩结果向全院公告。医院将在试运行的基础上，调整完善后在全院临床医技科室全面实施，逐步将我院的医疗质 量 监 管推向精细化管理的新阶段。1、整理、分析考核方案试行情况，总结试行经验。主要形式包括：向全院临床、医技科室进行试行阶段征求意见问卷调查；召开相关职能处室质量联席会议听取方案修订意见与建议；对13月专家质量督查情况进行分析、总结，征求督查专家意见等。2、在总结试行情况的基础上修订、完善考核方案，对各临床、医技科室的质量督查重点、督查方式等进行适当调整，细化岗位质量奖惩办法。3、进一步深化质量督导检查：外科督查：5、6月份除继续督查“术前准备”项目外， 新增“术中质控”项目作为质量督查重点，下半年督查重点以“术后管理”项目为主。检查方式上保持在手术室抽查运行病历的同时，将随机参加科室大查房，检查科室术前讨论制度落实情况。另外，要求科室及时建立“术中应急预案”，并组织相关人员对“术中应急预案”进行学习，质量督查专家将通过抽查方式，检查相关人员对“术中应急预案”内容的知晓情况。内科/中医科室督查：保留“危重病人管理”、“临床查房”两项质量督查重点，新增“病历书写指导”和“有创性诊疗管理”两项重点内容。要求科室认真组织学习卫生部新的病历书写基本规范各项内容，并严格执行；加强有创性诊疗管理，严格按照有创性操作规范进行操作。医技科室督查：继续保持各医技科室个性化质量督查内容，除通过抽查终末病案报告单抽查、运行病历报告单抽查和现场抽查三种检查方式外，新增“临床医师对医技科室质量的监督”和“满意度测评”两种方式。4、加强科室内部质量管理，提高科室自查效果，加大对科室内部质量自查以及科室质量管理员工作的考核力度。通过刊发质量通讯等形式，加强与各科室的质量沟通与交流，分享质量管理经验；组织质量培训，针对质量问题进行警示教育，促进科室质量管理小组的提高工作能力和水平，切实发挥科室在医院质量管理中的核心和主体作用。5、加强与相关职能处室的沟通和协作，与医务处、医患办、护理部等建立联合质量管理机制，与医患办建立投诉联合追究机制，及时向医务处、护理部等部门反馈督查结果，督促进一步建立健全医疗制度与规范。3行政后勤部门工作要讲效率、讲结果。201X年，我们对行政后勤部门工作实行按月督导及测评，对不能按要求为临床一线提供良好服务的行政后勤部门负责人将及时调整。 1、向全院各行政后勤部门印发201X年行政后勤部门综合目标考核实施细则。2、建立行政后勤部门综合目标管理员队伍。3、会同相关处室对行政后勤部门重点工作完成情况进行月督导。有计划、有重点地对部分职能处室综合目标（重点工作）完成情况进行督查。XX月1