无菌技术和清创缝合

SCU.ED bAMBOO.w,无菌技术和清创缝合,-华西医大.急诊.,无菌技术是指专门用于防止微生物污染的技术。 手术治疗时，人体组织受到严重损伤，极易受到微生物的侵袭。 如何在手术中加强与正确执行无菌技术仍为当 前需要强调的问题之一。,基本概念,SCU.ED_Bamboo.w,1846年匈牙利塞梅尔魏斯Semmelweis:漂白粉洗手（10 % -1%）。1867年英国Lister:石炭酸冲洗手术器械和浸湿纱布.1887年德国Bergmann对伤口进行清洁和包扎；并采用了一列的消毒方法。1889年德国Furbringer提出手臂消毒。1890年霍尔斯特德Halsted倡议戴橡皮手套。,无菌术的发展史,SCU.ED_Bamboo.w,无菌技术,SCU.ED_Bamboo.w,无菌技术：在执行医疗护理操作中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌区域不被污染的操作和管理办法。无菌区域：经过灭菌处理未被污染的区域。有菌区域：（非灭菌区）未经灭菌处理或经灭菌处理后被污染的区域。,无菌技术概念,SCU.ED_Bamboo.w,基本概念(图例),SCU.ED_Bamboo.w,常用灭菌和消毒方法,SCU.ED_Bamboo.w,无菌操作意义,SCU.ED_Bamboo.w,常见病原微生物,SCU.ED_Bamboo.w,感染的危害,SCU.ED_Bamboo.w,无菌技术操作原则,SCU.ED_Bamboo.w,现代手术特点,SCU.ED_Bamboo.w,操作中保持无菌（4要点）,（1）操作者：面向无菌区，身体与无菌区保持一定距离； 手臂保持在腰部或操作台以上，不可跨越无菌区； 不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏 （2）取用无菌物品：用无菌持物钳； 无菌物品一经取出，即不可再放回容器内 （3）防止交叉感染：一人一物 （4）被污染或疑有污染：应予更换、重新灭菌,SCU.ED_Bamboo.w,（一）无菌持物钳的使用1、无菌持物钳：用于取用和传递无菌物品的器械2、常用无菌持物钳：三叉钳：用于夹取盆、盒、 罐等较重的无菌物品。卵圆钳：用于夹取钳、镊、刀、剪、弯盘及治疗碗等无菌物品。不能夹取较大无菌物品。镊子：用于夹取棉球、棉签、缝针、针头、注射器等较小的无菌物品。,SCU.ED_Bamboo.w,（二）使用方法：灭菌：高压蒸汽灭菌保存：A. 消毒液浸泡：消毒液面要浸没持物钳轴节以 上2-3cm或镊子长度的1/2B. 容器及持物钳每周清洁、灭菌2次，同时更换 消毒液，或每天一次C. 干罐法：每4小时更换一次取：打开容器盖，手心向下持无菌持物钳，将钳移至容器中央， 钳端闭合，垂直取出使用过程：钳端朝下，不可倒转；用后立即放回放：使用后钳端闭合，垂直放回容器中，打开钳端，盖好容器盖远处取物：钳与容器一起移动，就地使用,SCU.ED_Bamboo.w,（二）注意事项：,（1）不得从孔中取放。 (2)不得碰及容器边缘及液面以上容器内面。 (3)操作者的手不得触及钳、镊的浸泡部分。 (4)使用时不得倒转,放回后钳铀不得闭合。 (5)无菌持物钳只能用于夹取无菌物品， 不能用于换药及消毒皮肤。（6）不夹取油纱布。（7）远处取物，连同容器搬移，以防无菌持 物钳在空气中暴露过久。,SCU.ED_Bamboo.w,取用无菌溶液法,1、取用前准备： 四查 瓶签（名称、剂量、浓度、有效期）、瓶（有无裂痕）、盖（是否松动）、液（有无沉淀、混浊、变色、絮状物等）2、取用步骤： 去铝盖 拉出橡胶塞 冲洗瓶口 倒液体 套上橡胶塞 注明开瓶日期、时间3、注意事项：己打开的溶液瓶内液体24小时内可用不可将物品伸入溶液瓶内 蘸取溶液或接触瓶口直接倒液已倒出的溶液不可再倒回瓶内倒溶液时不可沾湿瓶签 不可触及橡胶塞内面或瓶口,SCU.ED_Bamboo.w,手与臂清洁消毒,SCU.ED_Bamboo.w,常用消毒液,SCU.ED_Bamboo.w,洗 手 方 法,SCU.ED_Bamboo.w,穿手术衣和戴手套的方法,SCU.ED_Bamboo.w,穿无菌手术衣的方法,SCU.ED_Bamboo.w,戴无菌手套的方法,SCU.ED_Bamboo.w,SCU.ED_Bamboo.w,SCU.ED_Bamboo.w,SCU.ED_Bamboo.w,SCU.ED_Bamboo.w,手术区的准备,SCU.ED_Bamboo.w,手术消毒注意事项,SCU.ED_Bamboo.w,手术部位的消毒,SCU.ED_Bamboo.w,手术部位的消毒,SCU.ED_Bamboo.w,手术部位的消毒,SCU.ED_Bamboo.w,污染与清洁伤口的消毒,SCU.ED_Bamboo.w,消毒时注意,SCU.ED_Bamboo.w,铺盖无菌巾单,SCU.ED_Bamboo.w,铺盖无菌巾单,SCU.ED_Bamboo.w,手术进行中的无菌规则,SCU.ED_Bamboo.w,洁净层流手术室,原理：通过空调机组经粗、中、高效三级过滤器的空气洁净技术，对微生物污染采取不同程度的控制，达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求，并提供适宜的温、湿度。,SCU.ED_Bamboo.w,层流洁净手术室特点,SCU.ED_Bamboo.w,层流手术室洁净度,等 级 (手术区) 100级 1000级 10000级 300000级适用手术提示 器官移植手术、关节置换手术、脑外科、心脏外 科和眼科等手术 胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、 骨外科和普通外科中的一类切口无菌手术 普通外科(除去一类切口手术)、妇产科等手 肛肠外科及污染,SCU.ED_Bamboo.w,清创术(dbridement),SCU.ED_Bamboo.w,清创目的,SCU.ED_Bamboo.w,适应证,严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 。火器伤一般只做清创,不作I期缝合插入伤口的异物:切勿拔出要在周围施压,SCU.ED_Bamboo.w,术前准备一,1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。,SCU.ED_Bamboo.w,术前准备二,5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U. 6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。,SCU.ED_Bamboo.w,麻醉,SCU.ED_Bamboo.w,伤口清创术 (dbridement)操作步骤 Operated step,SCU.ED_Bamboo.w,清创流程图,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 1.清理周围皮肤,先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 2.清洗周围皮肤,手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 3.清洗、检查伤口,术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 4.皮肤消毒、铺巾,以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意：勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 5.清理伤口,术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1-2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 6.肌肉组织的处理,去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 7.血管损伤的处理,血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 8.缝合,缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口后，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。,SCU.ED_Bamboo.w,手术步骤 9.引流,SCU.ED_Bamboo.w,术中注意事项,1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,SCU.ED_Bamboo.w,蝶形胶布的应用,伤口两创缘距离较远或创口拆线后如发现愈合不良、裂开，可用蝶形胶布牵拉。,SCU.ED_Bamboo.w,缝合,概念: 缝合是将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通道，保证良好愈合的基本操作技术。,SCU.ED_Bamboo.w,一 、 缝合的基本原则及缝合材料,SCU.ED_Bamboo.w,（一）缝合材料,1、理想的缝合材料 完全理想的缝合材料目前是没有的具有足够的张力强度，对组织刺激性小。非电解质、非毛细管性质、非变态反应和非致癌物质。打结应该确实，不易滑脱。容易灭菌，灭菌时不变性，不受腐蚀。无毒性，不能隐藏细菌，使其生长繁殖。理想的可吸收缝线应在创伤愈合后3060天内吸收。被包埋的缝线没有术后并发症。,SCU.ED_Bamboo.w,（二）缝合材料分类,按其材料来源,SCU.ED_Bamboo.w,常见缝合方法,SCU.ED_Bamboo.w,单纯缝合方法,1.单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。,结打在切口一侧,优点 操作容易，迅速。个别缝线断裂，不致整个创面裂开。如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液。对切口创缘血液循环影响较小，有利于创伤的愈合。,缺点 需要较多时间，使用缝线较多。,SCU.ED_Bamboo.w,单纯缝合方法,2.连续缝合法(continous suture)：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。,用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。优点：节省缝线和时间，密闭性好缺点：一处断裂，全部缝线拉脱，创口哆开。,SCU.ED_Bamboo.w,单纯缝合方法,3.连续锁边缝合法(lock suture )：缝合过程中每次将线交错，此种缝合能使创缘对合良好，并使每一针缝线在进行下一次缝合前就得以固定。 多用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。,SCU.ED_Bamboo.w,单纯缝合方法,48字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。,SCU.ED_Bamboo.w,单纯缝合方法,5皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线,皮内间断缝合,皮内连续缝合,从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。,SCU.ED_Bamboo.w,内翻缝合法,1间断垂直褥式内翻缝合法： 又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。,SCU.ED_Bamboo.w,内翻缝合法,2.间断水平褥式内翻缝合法： 又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。,SCU.ED_Bamboo.w,内翻缝合法,3.连续水平褥式浆肌层内翻缝合法： 又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。,Cushing水平褥式连续内翻缝合法,SCU.ED_Bamboo.w,内翻缝合法,4.连续全层水平褥式内翻缝合法： 又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。,多用于胃、肠、子宫壁缝合,缝合方法与Cushing相同，仅缝针要贯穿全层组织。,SCU.ED_Bamboo.w,内翻缝合法,5.荷包缝合法： 在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定(造瘘手术)等。,荷包缝合,SCU.ED_Bamboo.w,外翻缝合法,1.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。,针刺入皮肤，距创缘8mm，创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线在同侧距切口约4mm刺入皮肤，越过切口到对侧距切口约4mm刺出皮肤，与另一端缝线打结。,SCU.ED_Bamboo.w,外翻缝合法,2.间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。,针刺入皮肤，距创缘2-3mm，创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线与切口平行向前约8mm，再刺入皮肤，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，与另一端缝线打结。,SCU.ED_Bamboo.w,外翻缝合法,3.连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。,SCU.ED_Bamboo.w,4.远近一近远缝合far near - near far suture,可采用近远一远近缝合的方法可采用远远-近近缝合的方法。优点 创缘对合良好。缺点 切口处有双重缝线，需要缝线数量较多。,SCU.ED_Bamboo.w,（一）皮肤的缝合 创缘要求整齐、对好。缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢采用间断缝合。在创缘侧面打结，打结不能过紧。缝合完毕后，必须对创缘进行修整。,各种软组织的缝合技术,SCU.ED_Bamboo.w,（二）皮下组织的缝合 一般使用连续缝合，常与皮肤一起缝合一定要消除组织的空隙。,（三）筋膜的缝合 筋膜的切口应该与张力线平行，不能垂直于张力线。缝合时要垂直于张力线，使用间断缝合切除筋膜或缺损时，使用张力缝合法。,SCU.ED_Bamboo.w,SCU.ED_Bamboo.w,（四）肌肉的缝合 要求将纵行纤维紧密连接，应用间断缝合分别缝合各层肌肉。对于横断肌肉，应在麻醉或使用肌 松剂的情况下连同筋膜一起进行 间断缝合或水平褥式缝合。临床实践中也常采用连续缝合。,（五）腹膜的缝合 腹膜缝合必须完全闭合，不能使网膜或肠管漏出或钳闭在缝合切口处。连同部分肌肉组织缝合腹膜，使用水平褥式，使其外翻。,SCU.ED_Bamboo.w,（六）血管的缝合操作要轻巧、细致、不得损伤血管壁严格执行无菌操作。血管内膜紧密相对，血管边缘必须外翻缝合处不宜有张力，血管不能有扭转缝合处要有软组织覆盖。,SCU.ED_Bamboo.w,（七）神经的缝合,神经缝合应具备的条件操作要轻柔。有精细的缝合器械。神经横断面要准确对合。避免神经鞘内和神经周围出血。缝合时，不能损伤神经组织。,SCU.ED_Bamboo.w,神经断裂后，缝合愈早，功能恢复 的希望愈大。创口清净，神经断裂面整齐是缝合 效果良好的有利条件。创口感染有严重的关节僵直，肌肉 重度萎缩；神经缺损过大，缝合张 力无法解除时不能进行神经缝合,SCU.ED_Bamboo.w,神经端端吻合,A.新鲜神经损伤的处理,B.神经端端吻合法,定点缝合,缝合前侧,缝合后侧,1.图中先在前后各做一针牵引线,SCU.ED_Bamboo.w,神经部分端端吻合,1.损伤断面整齐者可直接缝合。2.断面有挫伤者，经清创并切除损伤部分再缝合。3.对陈旧性神经部分损伤缝合时，先切除神经纤维瘤或疤痕组织，再行部分端端吻合。,SCU.ED_Bamboo.w,（八）肌腱修复术断端应紧密连结，如末端间有裂缝被结缔组织填补，将影响腱的功能。缝合部位周围粘连，会妨碍腱愈合后的运动要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮肤缝合部位不要相互重迭，以减少腱周围的粘连。缝线放置腱组织内，保持腱的滑动机能,SCU.ED_Bamboo.w,肌腱缝合法一-Bunnell法,Bunnell法：适用于扁而宽，两断端