鞘膜积液手术入院病历+病程记录+手术记录+术前小结.doc

汕 尾 中 医 医 院病 程 记 录姓名：刘森 外 科 床号：2071 住院号：8292姓名：刘森性别：男年龄：64岁职业： 无婚姻状况：已婚出生地：广东汕尾民族：汉族病史陈述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10时30分记录日期：2016年8月29日11时30分主 诉：左侧阴囊肿大一月余现病史：患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走动或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热，无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”，收入外科拟手术治疗。起病至今精神饮食休息可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，曾患肺结核，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区。居住地地方病情况：无不良嗜好（冶游史、嗜烟、嗜酒）：无传染病接触史：无其它：无婚姻史：已婚配偶情况：健康经育史：无育三子二女家族史：父亲：已故母亲：已故儿女：健康兄弟姐妹：均健在体 格 检 查T：36.6 P：78次/分 R：20次/分 BP：170/88mmHHg 一般情况：神志（清晰）体位（自动）发育（良好）营养（中等）面容（急性病容）皮肤粘膜：（无）黄染 （无）紫绀 （无）苍白 出血点及部位：无淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大头部：头部（端正）眼（无异常）瞳孔（对光灵敏）耳（无流脓）鼻（无畸形）唇（无发绀）咽（无充血）舌（伸舌居中）齿（无异常）扁桃体（双侧对称无肿大）颈部：气管（居中）颈抵抗（阴性）颈静脉怒张（无）肝颈征（阴性）颈动脉搏动（无异常）血管杂音（无）甲状腺（双侧对称无肿大）胸部：胸廓（正常）肺部：双肺呼吸音粗，双肺可闻及中度痰鸣音心脏：心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部：腹部检查见专科情况肝（肋下未触及）胆囊（肋下未触及，墨菲氏征阴性）脾（肋下未触及）肾：（双肾区无叩痛）输尿管：（行程无压痛）包块（无）腹部血管搏动（无异常）血管杂音（无）肠鸣音（5次/分）肛门及外生殖器：见专科情况脊柱：正常四肢关节：正常专科情况：包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。左侧阴囊明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明显异常。辅检：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿入院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液2、左侧睾丸附睾头囊肿3、右侧肾囊肿4、高血压病医师签名：黄任重2016年09月03日出院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液2、左侧睾丸附睾头囊肿3、右侧肾囊肿4、高血压病医师签名：黄任重2016年09月12日首 次 病 程 记 录2016年09月02日17:00患者刘森，男，64岁，因“左侧阴囊肿大一月余”来院求诊，门诊拟“左侧阴囊鞘膜积液”2016年09月03日16:00步行入院。一、病例特点： 1、老年男性，因“左侧阴囊肿大一月余”来院。 2、患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走动或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热，无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”，收入外科拟手术治疗。 3、既往史：曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。4、体格检查：T：36.6 P：78次/分 R：20次/分 BP：170/88mmHg神志清，体位自动，急性病容，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音; 心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音。腹部见专科情况。四肢关节活动可，神经发射存，异常反射未引出。 5、专科情况：包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。左侧阴囊明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明显异常。6、辅助检查：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿二、诊断及鉴别诊断： （一）、诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液、2、左侧睾丸附睾头囊肿、3、右侧肾囊肿、4、高血压病 （二）、诊断依据：（1）、左侧阴囊肿大一月余（2）、左侧阴囊明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。（3）、辅助检查：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿。（三）、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别三、诊疗计划 1、完善各项相关辅助检查，如CT，PSA，尽早排除肿瘤可能。 2、卧床休息，行抗炎、止痛、利水、活血消肿等对症治疗。 3、邀上级医师会诊。 4、择期行鞘膜翻转术。 医师：黄任重2016年09月02日17:002016年09月03日9:30 张玉琪主任查房记录今日随张玉琪主任查房，患者诉左侧阴囊坠胀，轻微疼痛，活动时较明显，饮食休息可，大小二便正常。查体：BP165/90mmHg，心肺可，腹软，未见肠型，无压痛及反跳痛。左侧阴囊明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。张主任详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前诊断基本明确，嘱完善各项检查，排除肿瘤可能，尽早安排手术治疗，并暂时给予行抗炎、对症及支持治疗。以上指示均遵照执行。 医师：黄任重2016年09月04日9:30 张玉琪主任查房记录今日随张玉琪主任查房，患者诉左侧阴囊坠胀，轻微疼痛，活动时较明显，饮食休息可，大小二便正常。查体：生命征平隐，心肺可，腹软，未见隆起，无压痛及反跳痛。左侧阴囊明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。昨天于外院行CT检查后示“考虑左侧睾丸鞘膜积液”。张主任查房后示诊断成立，建议行“左侧睾丸鞘膜积液翻转术”，并向患者及家属详细讲解术中术后可能出现情况及预后，患者表示理解并签字，拟于今日11点入手术室行手术治疗。 医师： 黄任重2016年09月05日9:30 唐院长查房记录今日随唐院长查房，术后第一天，患者一般情况可，休息可，精神可，无诉不适。查体生命征平稳，术处伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。唐院长查房后示伤口换药，拔除尿管及引流，余治疗同昨。医师：黄任重2016年9月7日9:30 今日查房，患者一般情况可，未诉不适，无发热咳嗽，无胸闷咳嗽，无腹胀腹痛，二便正常。查体：生命征平稳，心肺可，伤口无红肿，无渗血。继昨治疗。 医师： 黄任重2016年9月9日9:20 今日查房，患者一般情况可，未诉不适，无发热咳嗽，无胸闷咳嗽，无腹胀腹痛，二便正常。查体：生命征平稳，心肺可，伤口无红肿，无渗血。继昨治疗。医师： 黄任重2016年9月12日9:20今日查房，患者自觉良好，饮食休息可，术后左侧阴囊无肿大，无疼痛，行动无觉不适，全身无发热头晕、无咳嗽、无腹胀腹痛、二便正常。查体：生命征平稳，心肺可，腹软，无压痛。手术切口未拆线，伤口干燥无渗出，术后阴囊无红肿，无疼痛。复查B超示左侧附睾囊肿，未发现积液，余无特殊。现病人及要求出院，嘱患者返家后继续口服药物巩固疗效，不适随诊。 医师： 黄任重 出 院 小 结姓名：刘森 性别 男 年龄 64岁 籍贯 广东 省 汕尾 市 职业 - 婚姻情况 已婚入院日期：2016年9月3日16:00 出院日期：2016年9月12日9:00 手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术 手术时间：2016年9月5日12时 入院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液、2、左侧睾丸附睾头囊肿、3、右侧肾囊肿、4、高血压病出院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液、2、左侧睾丸附睾头囊肿、3、右侧肾囊肿、4、高血压病入院时情况：患者男性，因“左侧阴囊肿大一月余”入院。入院查体：生命征平稳，心肺可，腹软，无明显压痛反跳痛。包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。左侧阴囊明显肿大约3*5*5CM，表面无红肿充血，表面无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛。左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明显异常。B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿。诊疗经过：1、完善各项相关辅助检查。2、行“左侧睾丸附睾翻转术”。3、术后予以抗炎、对症等治疗。出院情况：患者自觉良好，饮食休息可，术后左侧阴囊无肿大，无疼痛，行动无觉不适，全身无发热头晕、无咳嗽、无腹胀腹痛、二便正常。查体：生命征平稳，心肺可，腹软，无压痛。手术切口未拆线，伤口干燥无渗出，术后阴囊无红肿，无疼痛。复查B超示左侧附睾囊肿，未发现积液，余无特殊。 治疗结果：痊愈。出院医嘱：嘱出院后继续功能康复锻炼。不适随诊。医师：黄任重2016年9月12日15：20术 前 小 结1、术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液2、诊断依据：患者：刘森，男性，64岁；因“左侧阴囊肿大一月余”入院。入院查体：生命征平稳，心肺可，腹软，无明显压痛反跳痛。包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。左侧阴囊明显肿大约3*5*5CM，表面无红肿充血，表面无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛。左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明显异常。辅助检查：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿。3、手术指征：左侧阴囊肿大；左侧阴囊明显肿大约3*5*5CM，表面无红肿充血，表面无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。B超：左侧睾丸鞘膜积液4、术前准备：完善各项化验及特殊检查：无特殊，已告知患者及家属（组织），已征得同意。5、手术计划：拟行手术名称：左侧睾丸鞘膜翻转术；拟手术日期：2016年09月04日11时；手术者：黄任重、黄金俊；拟用麻醉：硬外麻6、手术主要步骤：平卧，常规消毒，铺巾，左侧阴囊切口，切开鞘膜壁层，放出积液，切除多余鞘膜，仔细止血后翻转到睾丸之后，用4号丝线作间断缝合，放置橡皮条引流，直褥式缝合切口全层，固定切口橡皮引流条。术后予抗感染等对症治7、手术者术前查看患者相关情况：已做好术前各项准备工作，患者无手术禁忌症，同意手术，拟行手术治疗。 记录人：黄任重 记录时间：2016年09月04日10时30分手 术 记 录手术日期: 2016-09-04 开始：10:30 结束：12:30手术前诊断: 左侧睾丸鞘膜积液 手术后诊断: 左侧睾丸鞘膜积液 手术名称: 左侧睾丸鞘膜翻转术手术者: 黄任重 助 手：黄金俊手术护士: 吴敏 巡回护士：黄文静麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者：吴志彬麻醉用药：2%利多卡因 手术中用药：详见麻醉记录单。手术所见：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾，再次1%络合碘消毒术区，阴囊下方会阴部塞一盐水垫；用左手握紧睾丸及拉紧阴囊皮肤，于右阴囊前壁选择无血管的位置作一纵向切口，长约6-7cm，切开各层组织，显露鞘膜壁层。组织钳提起切口，手指沿鞘膜壁层表面分离后，将鞘膜囊挤出到阴囊切口之外。继续沿鞘膜壁层游离，达精索部位，离断睾丸引带；在前方切开鞘膜壁层，放出积液，见积液为淡黄色；纵向剪开鞘膜，完全敞开囊腔；见鞘膜囊脏层及壁层将黄色颗粒状物附着，睾丸及附睾不大、质韧，精索未见异常。予稀释络合碘及生理盐水清洗，不易脱