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结核病 Tuberculosis 主要内容 1 结核病的概况及其基本病理变化2 肺结核病3 肺外器官结核病 结核病概况 流行病学 目前世界上有20亿人感染结核新增病例800 1000万例 年死亡人数300万 年仅次于AIDS的第二大致死性感染性疾病 全球结核发病率 发病人数 100 000 红 300 橙 200 300 黄 100 200 绿50 100 蓝 50 灰 n a WHO2006 全球约1 3人口感染结核 30年来无新药面世 每15秒有一人死于结核 结核病概况 定义 由结核杆菌引起的特殊的传染性慢性肉芽肿病部位 机体任何器官和组织 肺脏 淋巴结 骨病变特征 结核结节形成 伴不同程度干酪样坏死 临床表现 午后低热 盗汗 食欲不振 消瘦等病因及传播途径 病原体 结核分枝杆菌 人型 牛型 传播途径 呼吸道感染 飞沫传播消化道 牛奶皮肤伤口 宫内感染 结核分枝杆菌 抗酸染色 4 发病机制 机体对结核杆菌感染所呈现的病理变化取决于机体免疫状态中两种不同的反应 变态反应 IV型 免疫反应 同时或相伴发生 贯穿整个过程 效应细胞均为巨噬细胞 均由T淋巴细胞介导 其本质都是细胞免疫反应 结核菌素试验 PPDtest tuberculinpurifiedproteinderivative 皮内注射48 72h内直径 1cm 可见可触及的硬结为阳性 迟发过敏反应 123 结核杆菌能抵抗溶酶体的杀菌作用NRAMP1基因的多态性和变异使M 杀菌作用减弱结核杆菌可在巨噬细胞中生存和繁殖 结核病的发展过程 0 3周 0 3周的特点 机体免疫力尚未建立引起局部炎症含有活结核杆菌的巨噬细胞可沿血行播散PPD试验 结核病的发展过程 结核杆菌可在巨噬细胞中生存和繁殖并随血流播散 3周后 巨噬细胞被激活 吞噬 消化 杀灭能力增强结核结节形成特异性的免疫反应和变态反应逐渐建立PPD试验 结核病的发展过程 结核病的病理 以渗出为主的病变 浆液性 浆液性纤维素性炎 以增生为主的病变 结核结节 以坏死为主的病变 干酪样坏死 同时存在 一种为主 相互转化 基本病理变化 病变的类型取决于四个因素免疫力的强度变态反应的强度TB菌的数量TB菌的毒力 1 渗出为主的病变结核性炎症的早期或急性期菌量多 毒力强 机体免疫力低下 变态反应较强 转化 免疫力强 吸收 增生变态反应强 干酪样坏死 镜下 浆液性或浆液性纤维素性炎 肉眼 好发于肺 浆膜 脑膜和滑膜等处病变呈灰白或灰黄色 2 增生为主的病变菌量少 毒力低 人体免疫反应较强结核结节 tubercle 结核性肉芽肿 tuberculousgranuloma 大体 粟粒大小 灰白或略呈黄色 境界清楚 可微隆起于器官表面和切面 镜下 上皮样细胞 Langhans巨细胞 淋巴细胞 少量反应性增生的成纤维细胞典型的结核结节中央有干酪样坏死 结核结节模式图 3 坏死为主的病变菌量多 毒力强 变态反应强烈 机体免疫力低下 镜下 红染无结构的颗粒状物 干酪样坏死 其中含活结核杆菌 大体 淡黄色 均匀细腻 质地较实 似奶酪 肺切面干酪样坏死灶 干酪样坏死 淋巴结干酪样坏死 结核病的转归 1 转向愈合a 吸收消散 渗出性病变的主要愈合方式渗出物经淋巴道吸收而使病灶缩小或消失b 纤维化 纤维包裹 钙化常有少量结核杆菌残留 干酪样坏死灶的纤维包裹和钙化 肺上叶和肺门淋巴结病灶钙化 2 转向恶化a 浸润进展 疾病恶化时 病灶周围出现渗出性病变范围不断扩大 继发干酪样坏死b 溶解播散 干酪样坏死物液化经自然管道 支气管 泌尿生殖道 排出 形成空洞并播散淋巴道 血道播散 肺结核病 原发性肺结核病继发性肺结核病 1 原发性肺结核病第一次感染结核杆菌引起的肺结核见于以下人群 多发生于儿童 从未感染过TB的青少年或成人 免疫功能受抑制者 1 病变特点 原发综合征 primarycomplex Ghoncomplex 组成 肺原发灶 淋巴管炎和肺门淋巴结结核 X线 哑铃状阴影 多数无明显症状 肺原发灶 Ghon灶 多位于上叶下部或下叶上部近肺膜处 右肺多见 呈灰白色实变病灶 中央多有干酪样坏死 肺原发综合征 2 发展和结局 95 痊愈 病灶完全吸收 纤维化 钙化B 少数恶化 病灶扩大 空洞形成或播散a 淋巴道播散 肺门淋巴结病变累及气管分叉处 气管旁 纵隔及锁骨上下淋巴结b 血道播散 结核杆菌侵入血流后经血道播散 详见后 c 支气管播散 坏死物质液化排出并沿支气管播散 在原发性肺结核病中少见 原发性肺结核的意义 a 诱导变态反应和免疫反应 使机体致敏并获得对结核杆菌的抵抗力 b 愈合的病灶中含有活结核杆菌 可存在多年甚至终生 当机体免疫力下降时可复发 2 继发性肺结核病原发性肺结核愈合后 再次感染结核杆菌所引起的肺结核病多见于成人 成人型肺结核 感染途径 外源性感染 初次感染后已致敏的机体经过长时间后发生再次感染 内源性感染 机体抵抗力下降 使体内潜伏性病灶活化 病变特点A 病变多从肺尖开始B 免疫反应 变态反应强C 主要通过支气管播散蔓延D 病程长 病情反复E 病变复杂 新旧病变交杂 继发性肺结核常见类型 1 局灶型肺结核 2 浸润型肺结核 3 慢性纤维空洞型肺结核 4 干酪性肺炎 5 结核球 6 结核性胸膜炎 A 多位于肺尖下2 4cm 约0 5 1cmB 境界清楚 纤维包裹C 增生性病变为主 也可为渗出 坏死性病变D 属非活动性肺结核E 病变可经纤维化 钙化愈合少数恶化发展为浸润型肺结核 1 局灶型肺结核 A 临床最常见 属活动性肺结核B 好发于肺尖及锁骨下区C 病变以渗出为主中央干酪样坏死 病灶周围炎D 干酪样坏死扩大 浸润进展 E 坏死物液化经支气管排出后形成急性空洞并造成播散 溶解播散 2 浸润型肺结核 浸润型肺结核 浸润型肺结核 大体 形态不规则 境界不清 灰白色炎性实变区 夹有灰黄色干酪样坏死灶 急性空洞形成 3 慢性纤维空洞型肺结核 A 肺内有一个或多个厚壁空洞 多见于肺上叶B 空洞大小不一 形状不规则 洞壁厚 分三层 内层为干酪样坏死物中层为结核性肉芽组织外层为增生的纤维组织 C 由支气管播散引起的很多新旧不一 大小不等 病变类型不同的病灶 病变越往下越新鲜D 属开放性肺结核 是重要传染源 慢性纤维空洞性肺结核 大体 肺上叶厚壁空洞干酪样坏死物被覆周围见多个病灶大小不等 结节状 E 结局 愈合 较小空洞可纤维化 闭合较大空洞治疗后可形成开放性愈合恶化 播散 支气管 喉 食管 肠大咯血 气胸 脓气胸毁损肺 后期肺组织严重破坏 广泛纤维化 胸膜增厚 与胸壁粘连 使肺体积缩小 变形 肺毛细血管床减少 肺源性心脏病 慢性纤维空洞性肺结核示开放性愈合 A 机体免疫力极低 变态反应过高B 病情危重 预后极差 又称 奔马痨 C 大叶性 整个大叶肿胀 灰黄色 实变 切面呈干酪样 易形成急性空洞小叶性 多数小的灰黄色病灶相互融合D 镜下 肺组织广泛的干酪样坏死周围肺泡内大量浆液纤维素性渗出物 4 干酪性肺炎 干酪性肺炎 大体 肺上叶肿胀大片干酪样坏死灶空洞形成 A 位于肺上叶 2 5cm 一个或多个B 孤立 纤维包裹 境界分明的球形干酪样坏死灶C 形成 干酪样坏死灶经纤维包裹厚壁空洞由坏死物充填多个干酪样坏死灶融合被包裹 5 结核球 结核瘤 D 相对稳定 免疫力下降时可恶化进展E 易误诊为肺肿瘤与周围型肺癌 肺炎性假瘤 错构瘤等鉴别 A 渗出性 湿性 结核性胸膜炎 较常见 表现为浆液纤维素性炎B 增生性 干性 结核性胸膜炎 常发生于肺尖 局限以增生性病变为主 很少有胸腔积液常使局部胸膜增厚 粘连 6 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 大体 上部胸膜脏壁层粘连下部胸膜腔扩大 原发性和继发性肺结核病的比较 原发性肺结核病继发性肺结核病感染第一次 外源性 再感染 内源性为主 好发年龄儿童成人对结核杆菌的免疫力先无 病程中发生有病理特征原发综合征病变多样 新旧病灶并存起始病灶上叶下部 下叶上部近胸膜处肺尖部病程较短 大多自愈长 多需治疗播散方式淋巴道 血道支气管 肺结核病血源播散所致病变类型 A 全身粟粒性结核病B 肺粟粒性结核病C 肺外器官结核病少数通过淋巴道 消化道 受损皮肤感染多数血行播散所形成的潜伏病灶发展所致 肺结核病血源播散所导致的病变 粟粒性结核病的发生基础 机体免疫力非常低下 急性全身粟粒性结核病 TB菌短期 大量入血多为儿童 原发性肺结核病恶化进展大体 均匀分布 大小一致 粟粒大小 灰白色或灰黄色 境界清楚的小结节镜下 主要为增生性病变 结核性肉芽肿临床上病情危重 凶险 慢性全身粟粒性结核病 TB菌间歇性 少量多次反复入血 急性迁延病变的性质 新旧和大小不一致镜下 增生 坏死及渗出常并存 结核结节较少见 全身性粟粒性结核病 脾粟粒性结核病 急性肺粟粒性结核病又称血行播散型肺结核 常是全身粟粒性结核病的一部分大体 两肺充血 重量增加 切面暗红密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节X线 两肺散在分布 密度均匀 粟粒大小的细点状阴影 慢性肺粟粒性结核病成人多见细菌较长期 间歇性入血 肺原发灶己痊愈 病变新旧不一 大小不等 以增生病变为主 肺粟粒性结核病 粟粒性肺结核 肺粟粒性结核病 初次感染 原发性肺结核 再次感染继发性肺结核 原发综合症 愈合 病情进展 进行性肺结核 粟粒性肺结核 粟粒性结核病 血道 淋巴道 结核杆菌潜伏 内源性 外源性 肺尖 支气管 继发性肺结核 1 局灶型肺结核 2 浸润型肺结核 3 慢性纤维空洞型肺结核 4 干酪样肺炎 5 结核球 6 结核性胸膜炎 肺结核病的发展 支气管 肺外器官结核病 多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶发展的结果 肺外器官结核病 肠结核病2 结核性腹膜炎3 结核性脑膜炎4 泌尿生殖系统结核病5 骨与关节结核病6 淋巴结结核病 1 原发性肠结核A 少见 多为儿童 饮用带结核菌的牛奶感染B 肠原发综合征肠原发性结核灶结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核 肠结核病 2 继发性肠结核多继发于活动性肺结核病 咽痰 也可经血道播散 直接蔓延而来好发于回盲部 食物淤积 淋巴组织丰富 A 溃疡型 多见 溃疡呈环形带状长径与肠轴垂直边缘呈 鼠咬状 肠腔狭窄 肠梗阻常见临床可有腹痛 腹泻等 B 增生型 肠壁内大量结核性肉芽组织和纤维组织增生肠壁肥厚 肠腔狭窄 局部肿块 与肠癌相鉴别临床表现为慢性不完全性低位肠梗阻症状 青少年多见 多由腹腔内结核病灶直接蔓延 1 湿型 渗出型 大量结核性渗出腹腔内大量草黄色腹水 2 干型 粘连型 腹膜大量结核结节及纤维素性渗出物并发腹腔器官粘连 常伴有不完全肠梗阻腹壁柔韧感 腹壁包块 结核性腹膜炎 A 儿童多见 血道播散 脑底部最明显B 大体 脑膜表面混浊 粗糙 无光泽 粟粒型小结节灰白或灰黄的渗出物 压迫颅神经C 镜下 蛛网膜下腔渗出性炎 常有干酪样坏死 偶可见结核结节 结核性脑膜炎 大体 脑底脑膜表面混浊 粗糙 无光泽 粟粒型小结节 灰白或灰黄的渗出物 压迫颅神经 结核性脑膜炎 D 脑膜脑炎 脑积水 脑实质结核E 病情最严重的肺外结核病 结核病主要病死原因之一 肾结核病A 感染途径 血道 尿道 淋巴道 直接蔓延B 多为单侧 始发于皮 髓质交界处C 干酪样坏死物破入肾盂成为结核性空洞D 干酪样坏死物可随尿液下行感染输尿管及膀胱E 可致肾盂积水或积脓 膀胱挛缩病变亦可影响对侧肾脏功能 泌尿生殖系统结核病 肾结核 大体 切面肾实质可见多个空洞 洞内壁有干酪样坏死物披覆 生殖系统结核病A 男性 多由泌尿系统结核病直接蔓延而来由血源感染引起的较少见附睾结核多见 可导致不育B 女性 多由血道或淋巴道播散而引起输卵管结核多见 导致不孕 骨结核A 儿童 青少年 血源播散B 多侵犯脊椎骨 指骨及长骨骨骺等处C 椎骨结核最常见多位于T10 L2椎骨病变起于椎体 可破坏椎体和椎间盘 累及邻近椎体引起脊椎后凸畸形和截瘫 骨与关节结核病 骨小梁之间结核性肉芽肿 D 病变类型a 干酪样坏死型 明显的干酪样坏死 死骨形成 冷脓肿 干酪样坏死物液化后可在骨旁形成结核性脓肿 局部无红 热 痛可向下灌注 在软组织内形成冷脓肿b 增生型 少见 结核性肉芽组织 关节结核A 以髋 膝 踝 肘等关节结核多见多继发于骨结核 病变开始于骨骺或干骺端侵犯关节软骨和滑膜 关节结核