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有色企业安全生产标准化等级认定申请书企业名称：申请日期:山西省安全生产监督管理局编制一、 有色企业安全标准化申请表企业基本情况企业名称地 址联系电话联系人从业人数 人邮 编生产规模安全管理机 构名 称： 负责人： 联系电话： 专（兼）安全管理人员人数： 人其中：大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。生产单元氧化铝 电解铝 铜冶炼企业上级法人单位情况单位名称联系电话联系人企业自主评定、外部考评结果自主评定安全管理单元等级：一级 二级 三级生产单元等级：一级 二级 三级企业自评等级等级：一级 二级 三级外部考评安全管理单元等级：一级 二级 三级生产单元等级：一级 二级 三级企业自评等级等级：一级 二级 三级主要责任人承诺：我承诺所申报的材料真实有效。第一责任人（签字）： 企业（公章） 年 月 日上级法人单位意见：责任人（签字）： 上级法人单位（公章）注：若有上级单位的填写此栏 年 月 日县安全生产监督管理部门意见：责任人（签字）： 监管部门（公章） 年 月 日市安全生产监督管理部门意见：责任人（签字）： 监管部门（公章） 年 月 日二、 有色企业安全标准化自主评定表评定起止时间 年 月 日至 年 月 日评定工作组组长： 副组长： 成员： 评定结果安全管理单元等级：一级 二级 三级 不达标生产单元等级：一级 二级 三级 不达标评定等级等级：一级 二级 三级 不达标现场评定情况综述及评价：评定员签名：评定组意见评定组长签字： 年 月 日评定意见批准人签字： 年 月 日 批准单位（盖章）三、 有色企业安全标准化外部考评表考评起止时间年 月 日至 年 月 日考评专家组组长： 副组长： 成员： 考评结果安全管理单元等级：一级 二级 三级 不达标生产单元等级：一级 二级 三级 不达标考评等级等级：一级 二级 三级 不达标现场考评情况综述及评价：考评员签名：评定组意见考
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