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儿科病历书写的要求 主讲人 一般项目 年龄要记载患儿的实足年龄一个月内写天数半岁以内写几个月几天半岁以上写几个月一岁以上写几岁几个月 现病史 围绕主诉进行描述起病的过程 可能的诱因或病因 主要症状的特点 主要伴随症状规律 简单的治疗经过 一般情况 有鉴别诊断意义的阴性症状注意儿童不同年龄 同一种疾病可能有不同的症状 同一种症状也有可能有不同的疾病导致儿童的病史大部分有家长代诉 要注意根据患儿年龄特点进行归纳病史的采集 询问要详细 不要忽略细节问题 既往史 既往疾病史既往的健康史急 慢性传染病史药物及其他过敏史创伤 手术史血液制品使用史 个人史 3岁以内要注意询问出生史 喂养史 生长发育史 预防接种史 家族史 家族成员及密切接触者的健康情况有无家族性 遗传性 过敏性或急 慢性传染病史父母年龄 职业 健康状况 是否嗜烟 是否近亲结婚 如已去世应记录死因 家庭经济情况 居住环境母亲各次分娩情况 孕期健康状况同胞健康状况 体格检查 一般情况 5岁以上应测血压 5岁以下应根据病情亦应测血压 皮肤 黏膜浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部 胸廓和三凹征 心 肺 按视触叩听顺序记录腹部脊柱及四肢肛门及外生殖器神经系统 新生儿病历书写要求 年龄在1小时内的记录到分钟 在24小时以内的记录到小时 1天以后的写几天几小时现病史 与本次疾病有关的个人史部分可在此描述个人史 出生史
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