液体疗法与临床

液体疗法与临床 广州医学院附属二院熊伟 水 电解质平衡的基本概念 体液总量 人体内的水分约占体重的60 成年男性总水量占体重的55 60 成年女性占45 55 学龄前儿童占65 婴儿占70 新生儿占到80 约50 分布在肌肉 20 在皮肤 10 在血液 体液分布 细胞内液约占体重40 细胞外液约占体重的20 体液分布 是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力 与单位容量溶剂中的溶质颗粒数成正比 等张溶液 是指与红细胞内的有效渗透压相同的溶液 等张液必然是等渗的 但等渗液不一定是等张的 如尿素 渗透压 水平衡紊乱脱水 一 脱水的分类二 低血容量状态的判定低血容量的临床表现低血容量状态的实验室检查所见 尿钠浓度低于10 15mmol L 尿渗透性大于450mmol L 血尿素氮 血浆肌酐比值大于0 08 三 脱水程度分类 高张性脱水时水缺乏量 L 正常体重 Kg 0 6 1 X0 X 低张性脱水时钠缺乏量 mmol 现体重 Kg 0 6 140 X 水丢失量 L 体重减少量 Kg 等张时钠丢失量 mmol 体重减少量 Kg 140高张时钠丢失量 mmol 体重减少量 Kg 140 现体重 Kg 0 6 实测血清钠 140 低张时钠丢失量 mmol 体重减少量 Kg 140 现体重 Kg 0 6 140 实测血清钠 四 脱水症的输液方案 1 快速初期输液方案 1 选用液体 2 输液量和输液速度 常在第1小时内输入生理盐水1000 2000ml 以尽快纠正休克而不出现充血性心力衰竭或肺水肿为度 2 补充累计丢失量的输液 1 选用液体 生理盐水2 实际输液量 维持输液量 计算或推测的累计丢失量 1 2 或1 3 推测继续丢失量 维持输液量 水量为1500 2000ml d 30 40ml kg d 钠量为60 90mmol d 第一个24小时的输液量等于维持输液量加上 轻度脱水0 1000ml 中度脱水1000 2000ml 重度脱水2000 4000ml 3 输液速度 由脱水程度 心肾功能和年龄决定 4 循环血量基本补足时 收缩压应在100mmHg以上 心率在100次 分以下 每小时尿量达到30ml CVP为6 12cmH2O 水过多 常见病因 1 摄入过多不含电解质的液体 2 急慢性肾功能不全3 抗利尿激素分泌异常综合征4 特殊病理状况引起的水过多 水过多的治疗 1 预防 2 慢性水中毒的治疗 严格限制水入量3 急性水中毒的治疗 1 禁水2 静注3 氯化钠 以脑水肿症状消失为依据 使血钠提高到120 125mmol L 不要求血钠达到正常水平3 予20 甘露醇250ml快速静滴或速尿20 40mg静注4 不宜用甘露醇者 改用速尿加激素 5 肾功能衰竭患者出现的严重水肿可用透析疗法 钠平衡紊乱 血浆渗透压 2 血钠 血糖 血尿素氮 有效血浆渗透压 2 血钠 血糖 低钠血症 一 影响因素 有效循环血量减少 利尿剂的应用 肾上腺皮质功能不全和甲状腺功能低下重建的渗透稳态 原发性烦渴综合症 二 临床表现 缺钠性低钠血症 1 周围循环衰竭为主要表现 2 体重下降明显 3 常无口渴感 4 产生神经系统症状 稀释性低钠血症 1 无血容量不足的体征 2 体重增加 3 神经系统症状与血钠降低的速度有关4 严重低钠 偶尔出现脱髓鞘脑病 三 实验室检查包括 血浆渗透压 钠 钾 氯 碳酸氢 尿素氮 糖及尿钠 尿渗透压 四 低钠血症的治疗 一 基本治疗原则 1 补钠 1 血容量不足引起者 补充含钠液 2 肾上腺皮质功能不全和失盐性肾病等引起者 可单纯补钠2 限制水入量 用于稀释性低钠血症 二 缺钠量的计算 1 严重低钠血症 钠115mmol L 输入NS等等张钠液 钠 110 115mmol L 可用3 氯化钠输注 速度不宜过快 以每小时提高血清钠2mmol L为宜 非紧急情况下 24小时提高血清钠在12mmol L以内更好 三 稀释性低钠血症的治疗 1 细胞外液容量明显增加者1 限制水摄入量 合理的水摄入量 包括食物中的水 尿量 不显性水量需排水量 L 体重 kg 0 6 1 实测血渗值 280 2 严重低钠 输入高张盐水加袢利尿剂 3 严重低钠伴水肿者 亦可用腹膜透析疗法 2 细胞外液容量正常或轻度增加者 治疗同缺钠性低血症 高钠血症 一 病因 经皮肤和呼吸道失水经胃肠道失水尿崩症二 临床表现 血清钠高于150mmol L主要为神经系统症状 以Na 增高的程度和速度有关 三 治疗 一 治疗原则应采取 急则治标 缓则治本 的原则严重的急性高钠血症不宜过快过急地纠正补充失水时液体的选择 1 单纯性失水引起者 可口服或静脉补液 2 如果同时合并失盐 补充生理盐水 二 补水量的计算和补水速度 1 缺水量 体重 kg 0 5 0 45 PNa 140 1 男 女 2 补液速度 血Na 降低每小时不宜超过2mmol L 每8小时血钠降低不应超过15mmol L 按上述速度补液时 还应将继续丢失液计算在内 包括 1 不显性失水 每小时30 40ml 2 经肾失水3 等张盐液不应算入补水量 三 潴留性高钠血症的治疗 促进肾脏排钠通过肾脏以外的其他途径排钠 用8 葡萄糖溶液进行腹膜透析 低钾血症 一 病因钾摄入减少 钾丢失过多 钾向细胞内转移二 临床表现 K 3 5mmol L 2 5mmol L为严重低钾血症神经肌肉症状 心电图改变 肾损害 横纹肌溶解 血糖升高 三 治疗 一 治疗原则治疗的第一目标是脱离危险速度不能过快较快补钾时 须行心电图和血K 监测应用洋地黄及严重肝病应及时纠正低K 注意酸碱平衡 二 补钾速度和方法 轻 中度低钾 2 7 3 5mmol L 每日口服氯化钾40 60mmol 不能进食者可静脉补钾 轻度每日40mmol 中度40 60mmol 严重低钾血症 液体中的氯化钾浓度一般为0 3 速度应低于10mmol h 如症状明显 可用到10 20mmol h 补钾时的注意事项 注意肾功能 每小时尿量在30 40ml以上补钾较为安全 进行心电图监测和血清钾监测注意低镁血症的纠正 高钾血症 一 病因钾摄入量增加肾排钾减少钾从细胞内转移到细胞外二 高血钾症的临床表现神经肌肉症状心脏受累表现为心律失常高血钾症的心电图改变 三 高血钾症的治疗 一 速效短期措施 钙剂 10 葡萄糖酸钙10 20ml 于2 3分钟内缓慢注入 应心电监测 葡萄糖和胰岛素 10 G S500ml加普通胰岛素12单位 于30分钟内输入 碳酸氢钠 5 碳酸氢钠60 100ml 于5 10分钟内缓慢输入 高张钠溶液 10 葡萄糖氯化钠液1000ml加入5 碳酸氢钠150m 前30分钟内输入二分之一 余量2 3小时内输入 二 长效措施 利尿剂限制钾的摄入腹膜透析或血液透析 低钙血症 一 临床表现 轻度血Ca2 在8 9mg dl 中度Ca2 在7 8mg dl 重度Ca2 在7mg dl以下神经肌肉症状精神神经症状骨骼系统表现 二 低钙血症的治疗 紧急治疗方案 重度低钙时立即静脉推注10 葡萄糖酸钙10 20ml 每分钟不超过2ml 反复再发者用5 G S500ml加10 葡萄糖酸钙60 100ml5 6h内静滴 止惊 疗效不佳时应注意是否存在低镁血症 高钙血症 一 临床表现 血钙在12 15mg dl之间为轻 中度高钙 血钙 16mg dl为严重高钙血症 一般症状神经 肌肉 消化 心血管 泌尿症状及异位性钙化高血钙危象 特征性心电图改变是Q T间期缩短 二 治疗 一 轻度高钙血症的治疗 去除病因饮食 低钙饮食 保证水钠摄入量药物 利尿剂 二 高钙血症危象的治疗补液 N S3000 4000ml d 血容量完全补足后可静推速尿透析疗法 低镁血症 临床表现 Mg 1 8mg dl神经肌肉症状 与低钙血症的表现很相似心脏症状伴其他电解质紊乱 低钙 低钠 低磷 治疗 危急情况 在1分钟内静推硫酸镁2g 接着在6小时内静滴5g 紧急情况 在30分钟内静滴硫酸镁2g 接着在12小时内静滴5g 非紧急情况 静滴硫酸镁50 125mg kg d 急性心肌梗死 硫酸镁22g 加入5 葡萄糖1000ml中 于48小时内滴完 酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱的分析步骤 第一步 首先判断是否存在酸血症或碱血症第二步 计算阴离子间隙 AG 和校正HCO3 第三步 根据单纯性酸碱平衡紊乱时代偿性改变的计算公式 计算原发性紊乱的预测代偿范围第四步 判定酸碱平衡的病因 有关公式 代酸计算PCO2代偿性变化值 PCO2 1 1 3 HCO3 代碱计算PCO2代偿性变化值 PCO2 0 5 1 0 HCO3 呼酸计算HCO3 代偿性增加值 HCO3 0 35 PCO2 慢性呼酸 HCO3 0 1 PCO2 急性呼酸 呼碱计算HCO3 代偿性减低值 HCO3 0 5 PCO2 慢性呼碱 HCO3 0 2 PCO2 急性呼碱 AG AG Na Cl HCO3 校正HCO3 实测HCO3 AG 12 校正HCO3 值低于22mmol L 可诊断高AG型代酸合并正常AG型代酸 校正HCO3 值大于26mmol L 可诊断代碱 多元性酸碱平衡紊乱 均通过以下计算分析 1 计算AG 增高可诊断高AG型代酸2 计算代偿后预测HCO3 或PCO2值3 计算校正HCO3 低于代偿后HCO3 预测值可诊断正常AG型代酸 多用于PCO2显著改变者 低于22mmol L 可诊断合并正常AG型代酸 用于HCO3 显著降低而PCO2轻微改变者 代谢性酸中毒 一 临床表现 原发病的症状代酸本身的症状代偿出现的症状 二 代谢性酸中毒的诊断 血气 HCO3 PCO2 PH 缓冲碱 剩余碱二氧化碳结合力 CO2CP 阴离子间隙 AG 根据血清电解质浓度诊断代谢性酸中毒 PH 6 1 log 计算的HCO3 0 03 代偿后的PCO2 三 补碱的一般原则 纠正酸血症轻度一般不需补碱严重酸血症补碱的目标值是将动脉血PH提高到7 20左右 不应快速将动脉血PH纠正到7 20 7 25以上 防止出现低钾和低钙血症 严重酸中毒PH 7 10及出现心血管及精神症状时 必须静脉补碱 四 补碱量的计算 1 根据动脉血PH计算HCO3 缺失量 mmol L 24 实测HCO3 浓度 mmol L 体重 kg 70 PH提高到7 2时HCO3 需要量 mmol L 0 38 PCO2 实测HCO3 体重 kg 70 PH每上升0 1 PCO2上升5mmHg 2 根据剩余碱计算碱缺失量 mmol 碱剩余 2 3 mmol L 0 3 体重 kg 乳酸性酸中毒的治疗 碳酸氢盐的应用HCO3 缺乏量 mmol 18 实测HCO3 mmol L 体重 kg 0 4纠正电解质紊乱循环 呼吸的管理PH 7 20 HCO3 15mmol L时 主要治疗原发病 三 酮症酸中毒的治疗 碳酸氢盐的应用纠正脱水和低血容量休克胰岛素的应用纠正电解质紊乱 在胰岛素治疗开始后 以每小时10mmol的速度静滴氯化钾 代偿性碱中毒 碱血症的纠正 主要措施是恢复正常血容量和正常钾平衡 一 生理盐水敏感性代碱的治疗 盐水治疗有效的机制是 消除体液浓缩因素 解除低血容量和低钾血症所致的HCO3 重吸收亢进因素 提高肾小管中的Cl 浓度 促进远端肾小管分泌HCO3 1 生理盐水的治疗 轻度代碱 补充半张氯化钠液 1000 2000ml d或更多 有明显碱血症症状 静脉输注生理盐水1000 2000ml或更多 床边监测尿液PH来观察疗效及决定生理盐水的输入量 当尿PH 7 0 8 0 提示治疗有效 2 氯化钾的补充二 生理盐水抵抗性代碱的治疗钾缺失量一般在100 500mmol 故一般每日补充氯化钾100 200mmol即可 三 合并水肿状态的代碱的治疗 1 中和HCO3 的治疗HCO3 过多量 mmol 0 5 体重 kg 实测血浆HCO3 24 首次补酸量应以使血浆HCO3 水平下降5mmol L为目标 首次补酸量 mmol 0 2 体重 kg 520g盐酸精氨酸溶于5 G S溶液1000ml中静滴2 血液和腹膜透析 病例 患者女性 46岁 间断性的呕吐6天 十二指肠溃疡史8年 体格检查 血压 100 60 颈静脉充盈欠佳 血气分析结果 动脉PH7 53 HCO3 42 PCO253 Na 140 K 22 Cl 86 PH5 0 Na 2 K 21 Cl 8 作出诊断并制定治疗方案 分析 病史 血容量不足的体征 血气分析 提示代碱 PCO2在正常代偿范围内 为单纯性代碱 尿氯 尿钠低 提示血容量不足 故为生理盐水敏感性低尿氯性代碱 同时存在低钾和低氯血症 每天补充NS2000 3000ml 补钾浓度0 3 血钾正常和PH上升到7 0以上时减少钾钠的用量 呼吸性酸中毒 一 呼酸的临床表现 中枢神经系统症状 二氧化碳麻醉 症状 脑血流量增加的表现形式 低氧血症症状酸血症症状原发病表现并发症表现 肺心病 周围水肿 低钾血症 慢性呼吸衰竭眼征 二 呼吸性酸中毒的治疗 对需要机械通气的严重高碳酸血症 PH 7 15 患者 予5 碳酸氢钠60 120ml 5 10分钟内静脉注入 三 治疗时注意肺水肿患者可能加重肺瘀血和水肿 通气改善后 可能发生代碱 须在换气量增加之后使用 呼吸性碱中毒 一 临床表现神经系统症状 全身症状 原发病和并发症的表现 如呼吸急促二 治疗时注意事项 主要治疗原发病有症状可用纸袋覆口鼻快速纠正呼碱可引起代酸 病例 患者男性 50岁 有慢性支气管炎合并肺气肿病史 近2天来咳嗽加重 痰量增多 体检发现呼吸急促 口唇发绀 两肺散在干湿啰音和肺气肿体征 胸部X线检查发现左下叶肺炎 血气 PH 7 25 PCO2 70 HCO3 30 PO2 30 入院后给予鼻导管吸氧 应用氨茶碱等支气管扩张药和抗菌素 第二天病情未见改善 复查血气 PH 7 18 PCO2 86 HCO3 31 PO2 58 分析 呼酸 根据病史及计算代偿后的HCO3 可诊断慢性呼酸合并急性呼酸 病情进一步加重是由于鼻导管给氧所致PO2降低到30mmHg的严重低氧血症 不能耐受鼻导管给氧 须进行机械通气 混合性酸碱平衡絮乱 正常AG型代酸合并高AG型代酸例 某患者有糖尿病病史 剧烈腹泻3日后出现意识障碍 实验室检查 动脉血PH 7 06 PCO2 22 血浆HCO3 6 血清Na 140 K 3 5 Cl 114mmol L 尿酮体阳性 可诊断酸血症 诊断代酸AG高于正常 故可诊断高AG型代酸计算校正HCO3 值 低于正常 故同时存在正常AG型代酸计算代偿性PCO2下降值 表明未合并呼吸性酸碱紊乱 呼酸合并代碱 例如 一位慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心脏病的患者 在应用利尿剂治疗后 病情未见好转 血气分析 PH 7 38 PCO2 70 HCO3 40 PO2 30 Na 130 K 3 0 Cl 76 提示慢性呼吸性酸中毒HCO3 代偿性增高值提示合并低氯低钾性碱中毒治疗 使HCO3 降低到呼酸代偿后的血浆HCO3 水平 而不应该降低到这个水平以下 动脉血PH应保持在7 15以上 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 只有在PCO2降低到代酸所致代偿性PCO2降低值以下时 才能诊断合并呼碱 只有当HCO3 降低的程度大于呼碱所致HCO3 代偿性降低程度时才能诊断呼碱合并代酸 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 只有高AG型代酸合并代碱才能同时做出代酸和代碱两种诊断 占主导地位的高AG代酸合并非主导地位的代碱动脉血 PH 7 34 PCO2 29 HCO3 15静脉血 Na 150 K 3 5 Cl 102酸血症计算代偿后的PCO2说明未合并呼吸性酸碱紊乱计算AG 可诊断高AG型代酸计算校正HCO3 可诊断代碱 占主导地位代碱合并非主导地位代酸 动脉血 PH 7 50 PCO2 50 HCO3 38静脉血 Na 148 K 3 0 Cl 80碱血症计算代偿后的PCO2 说明未合并呼吸性酸碱紊乱AG显著升高 故高AG型代酸成立代酸和代碱影响相近的混合性酸碱紊乱动脉血 PH 7 40 PCO2 40 HCO3 24静脉血 Na 155 K 3 1 Cl 95AG增高提示存在高AG型代谢性酸中毒校正HCO3 显著升高 故代碱成立 多元性酸碱平衡紊乱 呼酸合并代酸和代碱动脉血 PH 6 98 PCO2 50 HCO3 10静脉血 Na 145 K 3 5 Cl 100呈酸血症 故代酸存在AG显著增高证实高AG型代酸存在校正HCO3 26mmol L 可诊断合并代碱计算代偿后PCO2 说明存在呼酸 呼碱合并代酸和代碱 动脉血 PH 7 52 PCO2 35 HCO3 28静脉血 Na 150 K 3 0 Cl 90碱血症AG显著增高证实高AG型代酸存在校正HCO3 显著升高 可诊断严重代碱计算代偿后PCO2 说明存在呼碱 呼酸并高AG代酸和正常AG代酸 PCO2显著升高 HCO3 轻度降低 正常或轻度升高动脉血 PH 7 10 PCO2 60 HCO3 18静脉血 Na 140 K 3 9 Cl 102呼酸AG增高提示存在高AG型代酸校正HCO3 低于代偿后HCO3 预测值提示合并正常AG型代酸 HCO3 显著降低 PCO2轻度降低 正常或轻度升高 动脉血 PH 7 02 PCO2 40 HCO3 10静脉血 Na 140 K 4 5 Cl 110AG增高可诊断高AG型代酸校正HCO3 低于HCO3 正常值可诊断正常AG型代酸计算代偿后PCO2 可诊断呼酸 PCO2升高 HCO3 降低均较显著 动脉血 PH 7 09 PCO2 55 HCO3 16静脉血 Na 142 K 4 0 Cl 108存在呼酸AG增高可诊断高AG型代酸校正HCO3 低于代偿后HCO3 预测值提示合并正常AG型代酸 呼碱并高AG代酸和正常AG代酸 动脉血 PH 7 37 PCO2 15 HCO3 10静脉血 Na 135 K 3 0 Cl 105AG增高提示存在高AG型代酸校正HCO3 若病史提供为慢性呼碱 可能并代碱校正HCO3 若病史提供为急性呼碱 可能并正常AG型代酸实测PCO2低于代偿后PCO2预测值 提示并呼碱 呼吸衰竭的输液方案 支气管哮喘发作时的输液方案水平衡紊乱及其输液1 轻度脱水 在第一个24小时内 输入维持输液量的1 5倍液体 1 5张液体 适当补钾 2 重度脱水 使每小时尿量保持在50ml以上电解质紊乱 低钾血症 低氯血症 低钠血症 高钾血症 低钾血症 需钾量 mmol数 4 实测血钾 体重 0 4完全不能进食者 应加上每日的正常维持量40 60mmol低氯血症病因 1 高碳酸血症2 原发性氯丢失增加治疗 单纯性继发性低氯血症不需补氯 仅需纠正HCO3 异常 治疗主要应用NS和氯化钾溶液 低钠血症 治疗 补钠量宁偏不足 切勿过量 高钾血症病因 酸中毒和组织缺氧 保钾利尿药过量应用 合并肾衰或药物引起的肾损 过量用钾盐酸碱平衡紊乱呼吸性 呼碱 呼酸代谢性 代酸 代碱混合性 呼酸合并代碱 呼酸合并代酸 呼酸合并代酸和代碱 充血性心力衰竭输液 一 慢性充血性心衰患者水 电解质紊乱及治疗水钠潴留 低钾血症 低镁血症 治疗 1 细胞外液中钠总量过多水入量 输液总量 经口摄取量 应低于 前一日尿量 不显性失水量 过剩水分量 体重 kg 0 6 1 实测钠浓度 目标钠浓度 每日除水量应限制在500ml以内 需要输液时 常用不含钠溶液 2 细胞外液中钠总量减少 解除对钠盐的限制 停用利尿药 脱水伴低钠患者 首选NS 静滴500ml 稍快即可 当脱水纠正 尿量正常时可中止输液 二 急性心衰的水 电解质管理注意液体入量 应用5 葡萄糖 开始输液量20 30ml kg d 随时应用利尿药保证液体负平衡 负平衡量掌握在每日300 500ml之间 注意电解质紊乱 如低钾 低镁 低钠血症 三 酸碱平衡紊乱及治疗 1 代碱的治疗停用排钾利尿药轻度代碱适当补充氯化钾即可有明显碱血症 并有脱水和血容量不足的体征 可静脉生理盐水500 1000ml休克症状者 第一小时可输入N S1000ml低钾者 补充氯化钾 2 代酸 病因 1 正常AG型代酸2 高AG型代酸3 肾功能障碍所致代酸治疗 有休克 血容量不足和严重酸中毒症状时 需应用碳酸氢钠 右室梗死的输液 一 轻度右室梗死的输液 输液量每日2000 3000ml 以5 葡萄糖氯化钠或N S 输液量以无低血压 尿量充足 四肢温暖为度 二 严重右室梗死的输液 需进行大量输液 呈低血压状态者 先输入低右200 500ml 10 15min内快速滴入 输液量在2000 6000ml d内 以NS为主 循环改善后 改用5 GS溶液 若快速输入低右200 500ml后症状无明显改善 可以500ml h的速度输入代血浆 达到的血压目标值是平均压达80mmHg 收缩压 90mmHg 大量输液仍未纠正严重低血压或休克 可合用多巴胺等强心药和血管活性药 合并糖尿病的心衰患者的输液 目的是解决肺淤血和周围性水肿问题 1 一般除水措施 严格限制水钠入量合用利尿剂防止过渡除水导致心排血量低下2 纠正低蛋白血症 输入蛋白应注意 用量以不增加尿中蛋白的排出量为宜以短期内集中使用较好致心衰加重者 随时应用利尿药除水 心源性休克的输液 最好监测肺嵌压 心室充盈压和心脏指数 CVPCVP显著减低者 10 20min内快速输入低右100ml 若CVP 15cmH2O 可每20min重复同样剂量 输入低右200 500ml后改用NS或5 GS溶液 当休克改善 收缩压维持在90 100mmHg CVP上升到15cmH2O以上或输液总量达到1000ml以上时 停止输液或减慢输液速度 肝功能衰竭时的输液 一 肝功能衰竭的水 电解质平衡紊乱水钠潴留致腹水和水肿低钠血症和抗利尿激素分泌异常综合征低钾血症高钾血症 多为医源性 二 肝衰时的酸碱平衡紊乱 呼碱 常见机制是 血氨增高 低钾血症 低氧血症 发热代碱 易使血氨透过血脑屏障 发生肝性脑病代酸混合性酸碱平衡紊乱1 呼碱合并代碱2 呼碱和代酸3 呼酸合并代酸4 呼碱合并代碱和代酸 三 肝衰患者的全身和体液管理 1 限制食盐摄入量 轻度限盐 7g d 适用于能维持一般生活状态的患者中度限盐 5g d 适用水肿明显 病情较重的患者极度限盐 1g d 适用于个别严重病例2 取消限盐 病情较轻 无腹水和水肿 严重低钠血症 3 限制水摄入量 钠 130mmol L 每日饮水量应限制在800ml以下 总液量应限制在每日1000ml以下或15 20ml kg d4 钾的补充 50mmol d左右5 热量和蛋白质的补充 无肝性脑病 热量一般按40kcal kg d计算 蛋白质按1 5 2 0g kg d计算 有肝性脑病先兆或血氨增高 蛋白质摄入量0 8 1 0g kg d 四 水 电解质和酸碱紊乱的治疗 水肿和腹水的治疗1 休息和限制食盐摄入量2 利尿3 白蛋白的应用 严重低白蛋白血症者 输入25g d左右 每日限制在800以内 低钠血症的治疗 1 限制水摄入量2 利尿3 补钠低钾血症和高钾血症的治疗酸碱平衡紊乱的治疗 脑血管疾病的输液 一 脑水肿脱水疗法引起的水电解质紊乱及治疗脱水1 脱水期间 每日水入量不少于2000ml 用5 或10 葡萄糖溶液2 显性脑水肿者 每日体重下降0 5kg左右为宜3 无法测量体重者 每日入量与尿量基本一致电解质紊乱低钠 高钠 低钾 高钾血症 二 脑卒中急性期的输液方案 一 急性期水和电解质丢失的原因 1 经口摄取困难2 呕吐和腹泻3 利尿剂的应用 二 急性期的常规输液方案 给5 10 GS或低张电解质溶液 输液量在1500 2000ml d 轻中度腹泻每日增加500ml 严重脱水而导致低血压或休克 迅速输液 休克纠正后 应在2 3日内逐渐纠正脱水 每日补液量达到推测缺水量的1 2即可 显性脑水肿的患者 每日入量应比出量少500ml左右 三 脑血管疾病并发的SIADH的治疗 限制水入量 每日水入量应限制在500 1000ml 有原发病所致的显性脑水肿表现 以速尿和肾上腺皮质激素代替甘露醇低钠血症的治疗 四 脑血管疾病并发的中枢性尿崩症的治疗 主要处理急性严重高钠血症 肾功能衰竭的液体治疗 一 急性肾衰少尿期的水 电解质 酸碱紊乱水平衡紊乱 水潴留电解质平衡紊乱 低