经皮肾穿刺点的选择.ppt

经皮肾穿刺点的选择 广州医科大学附属第一医院 基于解剖学研究 理想的经皮肾穿刺需要满足的条件 安全 创伤小 并发症少 出血 副损伤 有效 解除梗阻 能够取出尽量多的结石 重要的毗邻关系 肝脾结肠胸膜 肾周器官损伤 胸膜 液气胸肠 结肠损伤 偶有十二指肠损伤肝脾损伤 大出血 胸膜下界体表投影腋中线10肋肩胛线11肋损伤主要原因 穿刺点过高 10肋间穿刺既往开放手术史 组织粘连12肋短小或缺如 误判体表标志如何避免 胸膜腔 潜在的腔隙7天后窦道成熟 包裹 主要原因 穿刺点靠近腹侧肾后结肠 老年女性 左侧肾下极 瘦长体型 防治 避免过于靠近腹侧的穿刺B超协助定位单纯穿孔 禁食 引流2周拔除对穿 逐步拔除腹膜炎 开放手术旷置 改道手术 因此注意穿刺区域选择肩胛下线与腋后线区域 不超过十肋 大致方向知道了 如何一击中标 靶 肾 工具 X线 B超 优点 无辐射 占地少 简便积水扩张的肾盏穿刺比较容易多普勒彩超 避免血管损伤缺点 无法监测导丝位置以及扩张过程对于复杂病例 术中残石评估存在困难需要影像学支持的操作 如狭窄扩张 输尿管闭锁复通 直观 大局观 一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位置 避免穿刺损伤集合系统 适合复杂病例的处理 X线 谈虎色变 以下的内容主要基于X线 术前IVU术中逆行造影术中穿刺造影基础 解剖学 肾小盏 单个或多个 肾大盏再由肾大盏引流进肾盂 结构复杂 长的短的粗的细的单一的繁复的 基本特点 目标越大 越好穿刺操作细长的肾盏 穿刺困难 经皮肾通道鞘进入后受限制 操作困难肾盏颈宽大且短 穿刺 内镜操作都较为容易 肾盂肾盏系统 SAMPAIO分型 A型B型 常见的复杂结构 上中下极的特点 肾脏好比蚕豆上下两级 扁 尖 形成长的肾盏盏颈尾端多个小盏成簇中间厚实 前后分叉的前后组盏多组结构重叠 肾盏的引流 98 6 铸型的上极是由单一的肾盏引流95 7 的铸型肾中极 肾门部位 是由两排 前和后 成对的肾盏引流57 9 铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流而42 1 的铸型各极是由单个肾盏引流 在上尿道的腔内操作前 理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的 IVP 逆行造影 穿刺造影 二维三维CT重建 三维通过二维平面构想三维结构 对比研究个人经验 二维的图片能够看出三维效果吗 IVU 逆行造影 1 前后盏 俯卧位下 后组盏对着术者 前组盏伸向腹侧因此 穿刺后组盏更容易 也有利于操作 一般规律 但前后组肾盏并不非常规则并非所有的内侧盏都是后组盏 后组投影靠内侧 前组投影靠外侧 左肾中极肾盏的后面观 A 靠中的是后组盏 B 铸型显示后组盏更细长 投影因而更靠外侧 前盏或者后盏 角度 45 60大致与肾盏长轴方向一致 合理的点 角度 以最短路径进入 2 交叉的肾盏 交叉肾盏出现在中极在造影片中 出现中空的影像 3 垂直的小盏 11 4 存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏 这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠 潜在的目标肾盏 但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂 4 奇特的上下极肾盏引流 典型 集合系统的角度问题 KUBIVP逆行造影 我们能走多远 中盏后组肾盏入路 制定合理的PCNL计划必要时多通道 多通道 多通道 Y通道 争议 角度问题 角度不合理肾脏损伤 个人观点 前后盏残留小结石适可而止 肾脏的另一套脉管系统 越靠近肾门 血管越粗 损伤是灾难性的 肾盏颈部 二级血管 介入治疗肾盏穹窿部 三级末梢血管 损伤出血少 穿刺肾盏盏颈存在巨大风险 沿着肾盏长径方向 从肾盏穹窿部穿刺 如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈 交叉定位退针造影 牛眼征 交叉定位确认从穹窿部入针 并判断穿刺深度 实例探讨 如果是你在做 你打算怎么穿刺 为什么 病例1 直接穿刺肾盏憩室结石腹侧的肾盏憩室难以处理 病例2 通