仲景经方泻心汤辨证治疗便血心得【整理版】.doc

仲景经方泻心汤辨证治疗便血心得【前言概述】便血是中医肛肠痔漏疾病的主要症状。如果说内、难、木草等经典确立了中 医学理论体系的话，那么东汉张仲景伤寒杂病论则是开创了中医各类疾病临 床辨证论治的先河，被奉为中医千古之圭臬，至今仍卓著地指导着当代中医药的 临床实践和理论发展。在肛肠痔漏的临床治疗方面，伤寒杂病论更是业界始 尊。书中首创肛门栓剂和灌肠术：仲景发明的蜜煎导方“以食蜜炼后捻作梃，令 头锐，大如指，长二寸许，内谷道中-”就是治疗便秘良好的肛门栓剂；乂用土瓜根及大猪胆汁灌谷道中以通便，创立了灌肠术。尤其突出的是，伤寒杂病 论还对肠痈、蛔厥、便秘（脾约）、下痢、便脓血、便血、痔等多种大肠肛门 疾病确立了辨证施治、立法用药的原则，至今都在指导着中医肛肠临床。仲景金匱要略中与治疗便血有关之经方约有十种，笔者将一一阐述。泻 心汤为金匱要略4京悸吐衄下血胸满淤血病脉证治第十六篇中之一，经文 主治“心气不足，吐血衄血”。此外，金匮要略-妇人杂病脉证治第二十二-7 中亦有相关条文。笔者以泻心汤辩证治疗便血，亦颇有心得。【方证原文】泻心汤方证出自金匮要略惊悸吐鈕下血胸满瘀血病脉证治第I六, 涉其原文如下：“病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者， 必吐血。5”“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致。7”“、ru脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去, 此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。8”“亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。9”“病人胸满，唇瘘舌青，U燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。10”“病者如热状，烦满，U干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当 下之。11”“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。17”“泻心汤，亦治霍乱。大黄二两，黄连、黄芩各一两。右三味，以水三升, 煮取一升，顿服之”此外，金匱要略-妇人杂病脉证治第二十二亦有相关条文，涉其原文从略。 【经典方解】1. 本经逢原（清.张璐1695）: “黄连性寒味苦，气薄味厚，降多升少，入 手少阴、厥阴。苦入心，寒胜热，黄连大黄之苦寒，以导心下之实热，去心窍恶 血。仲景九种心下痞、五等泻心汤，皆用之。泻心者，其实泻脾，实则泻其子也。”2. 金匱要略方论本义（清.魏荔彤1720）: “主之以泻心汤，纯用苦寒以泻 实热之邪，火邪得消，而气自足，少火又能生气矣。此乃治邪盛，而正分阴阳俱 未甚虚者，方可服也。盖火邪大盛，则用寒以泻之，非用寒以凝之也。斟酌调济 之间，S庸夫俗子所能揣摹乎？然于何辨之？亦于脉证辨之。其人脉必洪数，而 沉取必不手按之欲绝，苏证必烦滴，口干燥而渴，又必脉证相符，而后可恣用苦 寒也。学者需慎审焉，毋辨证不真，而归罪仲景可矣。”3. 金匱要略心典（清.尤在泾1729）: “心气不足者，心中之阴气不足也, 阴不足则阳独盛，血为热迫而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩泻其心之热而血自 宁。4. 医学举要（清.徐玉台1792）: “心为神明之主，经云：损其心者调其营 卫，而营卫不调亦分阴阳-。仲景泻心诸汤，虽曰泻心，实则泻胃，泻其子也。 其腹为小肠，位居于下，通腹之法，又不可不讲也。”【验案举例】1. 患者胡某，男，年53岁，机关干部，于2013年4月16日来诊。主诉酒后致便血三天。患者有高血压高血脂病史，U服降压药中奋阿司匹林，己连续服 用六年余。三日前朋友聚会过量饮洒，当晚回家先见呕吐，呕吐物中夹有血丝, 后即便血，血色鲜红，喷射而出，不与便杂，便后血止。患者自知因酒而起，思 量洒过则安故未引起注意。但第二日第三日均见便血不止，遂恐慌今tl急来求诊。 诉大便干结，便吋肛u撕裂样疼痛，平素口苦纳呆，0眩头晕耳鸣，心悸动，易 烦躁，腹胀痞满，小便黄浊，查舌红苔黄燥少津，舌下青筋突起。肛检：扒开肛 U可见6点位肛缘内侧楔形裂UI，食指进入肛管受挤，于截石位6点肛缘可触及 通往齿线部之硬条索状物，触楔形裂U疼痛明显。于齿线部3、7点位各可触及 肿物突起，边界清晰，触其质硬，触痛明显。肛镜视野中可见齿线部3、7点位 肿物突起，豌豆大小，各肿物表面潮红、饱满，粘膜下血管纹理清晰，各肿物表 面未见明显出血点。余肛管直肠部未见异常。急查血常规冋报HGB:151g/L。初 步诊断为：混合痔肛裂。病情分析：患者饮酒过量，湿热阻滞胃府，滞而 不化，心下痞满，胃失和降，故恶心呕吐；肝气横逆犯脾，致纳呆腹胀痞满；湿 热下注，蕴结肠道，灼伤肠津，迫血妄行，故见便干便血，肛口干裂。患者不愿 手术治疗混合痔、肛裂，要求中药保守治疗。综合诸症患者辨证为：脾胃湿热, 肠燥出血。仲景经方泻心汤有泻心除满，清热燥湿，凉血止血之用，当以化才用 之，开方如下：酒军10（后下）g,黄芩15g,黄连15g，牡丹皮18g，赤芍15g， 生地黄12g，玄参12g,紫草12g,青黛12g,莲藕18g。ft术12g,茯苓12g,六曲 12g,砂仁12g,陈皮15g。以上诸药水煎服，先服三剂。煎服法：诸药文火先煎10 分钟后再下洒军，续煎5分钟后取汁温服。日煎一剂，稍许进食后一次服下。四天后患者复诊诉：上方服第一剂后腹即不胀，不欲恶呕，有食欲，当曰大 便吋肛门仍觉裂痛，但未见便血；第二剂服后觉胃腹清爽，矢气频作，便软，大 便通畅，裂痛消失，仍未见便血；第三剂服下后今日晨起大便一次，黄软便，未 见便血，肛口无裂痛。现患者初诊诸症均见缓解，仅头晕耳鸣稍作，偶有心悸。 查其舌红苔薄黄，脉细数。知其胃气己复，湿热未净，再给原方去洒军两剂U服， 煎服法同前。患者服完后三诊，诉初诊诸症全消，精神良好，面见红润，纳寐均 可，二便通畅，再无便血肛口无裂痛。遂给木香顺气丸善后，患者再未来诊，多日后追问病情，患者诉便血及肛门裂痛再未复发。2. 患者田某，女，年34岁，教师，2014年8月16日来诊。主诉肛门裂痛 伴便血一周。患者平素人便干结，偶冇便吋肛门裂痛，患者自食蜂蜜及香蕉调理。 一周前自诉因着急上火而致大便干结加剧，便时肛门撕裂样疼痛，先是手纸拭血， 后为肛U滴血，连日症状不解，今日求诊。诉大便干结，便吋肛口撕裂样疼痛, 平素喜食辛辣，急躁易怒，咽痛口干，小便黄浊，査舌红苔薄黄。肛检：扒开肛 U可见6点位肛缘内侧楔形裂UI，食指进入肛管受挤，于截石位6点肛缘可触及 通往齿线部之硬条索状物，触楔形裂U疼痛明显。于齿线部3、7、11点位各可 触及肿物突起，边界清晰，质可，不显。肛镜视野中可见齿线部3、7、11点位 肿物突起，豌豆大小，各肿物表面淡红，粘膜下血管纹理清晰，各肿物表面未见 明显出血点。余肛管直肠部未见异常。初步诊断为：混合痔肛裂。病情分 析：患者平素急躁易怒，肝火旺盛，加之喜食辛辣，使肝气横逆，冲犯脾胃，脾 湿不化，胃府阻滞，郁而化热，肝火郁热上犯致咽痛口干，急躁易怒，舌红苔薄 黄；肝火脾湿下注，熏蒸肠府，灼伤肠津，迫血妄行，故见便干便血，肛口干裂 疼痛，小便黄浊。患者要求中药保守治疗。综合患者辨证为：肝火伤津，肠燥出 血。仲景经方泻心汤有泻心除热，凉血止血之用，当加以化滋阴增液之品化裁治 疗，7T方如下：洒军9g （后下），黄芩12g，黄连12g,山茱萸18g，白芍15g， 生地黄12g，玄参12g,泽泻15g,金银花12g,葛根12g。茯苓12g,牡丹皮12g, 炙甘草6g。以上诸药水煎服，先服三剂。煎服法：诸药文火先煎10分钟后再下 洒军，续煎5分钟后取汁温服。日煎一剂，饭后半小吋一次服下。四天后患者复诊诉：上方服第一剂后当日大便变软，便吋肛门裂痛缓解，未 见便血，小便黄浊改观，有食欲；第二剂服后觉咽痛稍缓，胃腹清爽，便软，肛 门裂痛消失，仍未见便血；第三剂服下后至复诊时未解大便，复诊吋患者诉初诊 诸症均见缓解，仅咽痛口燥稍作。查其舌红苔薄白，脉细数。知其胃气已复，余 热未浄，津伤仍亏，再给原方去洒军、茯苓两剂口服，煎服法同前。患者服完后 三诊，诉除老病咽喉疼痛稍作外余初诊诸症全消，精神良好，面见红润，纳寐均 好，二便通畅，再无便血肛口无裂痛。遂给清嗓利咽丸善后，三月后追问患者病情，患者诉便血及肛门裂痛再未复发。【笔者心得】仲景经方泻心汤之大黄、黄连、黄芩均是苦寒重品，清热导滞泻郁力量 甚强。而肛肠痔瘘疾患多为胃肠湿热所致，辨证调治不能缺少清热除湿、泻郁导 滞之品，且当需重用。故以泻心汤为中药