医疗质量考核监督考核.doc

XX字20112号关于加强医疗质量监督考核的通知各科室、各直属站点：医疗质量是医院生存与发展的生命线，是整个医疗活动中的重要环节。当前各项医改措施正在稳步推进，全市一级医院等级评审即将进行，为切实保障医疗安全，强化医疗质量，促进医院规范化管理，特通知如下：1、 各科室要严格按照标准（附后）加强日常监管，结合本科室实际，查找不足，不断改进，推进科室管理精细化。2、 医疗质量小组要定时不定时的开展科室检查，及时查找问题，消除隐患，防患于未然，确保医疗安全。3、 检查标准中所扣科室分值，以科室人数为准，即标准分值乘以科室人数，即为所扣量化分值。每分5元，当月考核，、当月兑现。 附：1、医疗质量考核标准和护理质量考核标准2、医疗质量检查小组 医疗质量考核标准为进一步加强医疗质量管理，提高医疗人员的专业技术水平，保障医疗安全，特制定医疗质量考核标准。一、核心制度考核1、值班、交接班制度：每月25日前报当月排班，迟报者，扣科室1分/次，未报者，扣科室2分/次；交接班记录不全，扣科室1分/次，未交接扣科室2分/次，扣当事人50元。科主任外出超过两天应向分管院长请假，未经分管院长同意私自外出者，扣个人100元/次，外出期间科室内出现的一切问题由科主任承担。对违反其相关规定的，视情节严重，处50100元罚款。2、查房制度：科主任每天应查新入及危疑难病人，每周定时一次大查房，24小时内上级医师应查看病人，副主任以上医师每周至少大查房一次，危重病人随时查看，查房记录应有分析意见，否则，扣科室2分/次，扣个人50元/次。3、会诊制度：院内会诊：科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等。常规会诊应在24小时内完成，延误者，扣科室绩效工资50元/次；急重症会诊被邀人员应在10分钟到位，延误者，扣个人100元/次，扣科室2分。无故不会诊者，扣个人100元/次，扣科室2分。因不及时会诊引起的纠纷由科室及个人承担。院外会诊：符合院外会诊要求的，认真履行审批手续，做好会诊记录，否则扣科室3分/例，违反规定，扣当事人100元罚款。病例及术前讨论制度：应在规定的时间内讨论并记录，不执行，扣科室2分/例。死亡病例、疑难危重病例讨论应在讨论记录本上详细记录，否则，扣科室2分/例。二、病例与处方质量考核字迹潦草不易辨认、有明显涂改的，扣科室2分，扣个人20元。（一） 出院病历1、缺陷病历扣科室0.5分/份。扣个人20元/份。2、乙级病历扣科室3分/份。存在重大缺陷者，扣个人50元/份。3、丙级病历扣科室5分/份。4、30日以前出院的应在下个月3日之前报病案室，迟报者，每天扣科室0.5分/份。（二）住院病历1、各种记录未在规定的时间内完成或内容不完整者、出院小结书写字迹清晰，内容全面，否则，扣科室1分/项，扣个人10元/项。2、一般项目遗漏扣科室0.2分/项。3、入院记录中主诉、现病史等书写不规范，体格检查遗漏重要体征，首程格式或内容有缺陷扣科室0.5分/例，扣个人10元/项。4、病程中缺重要病情变化，各种异常检查结果回示无分析记录，无重要医嘱更改记录，扣科室考核分2分/例，扣个人10元/次；病程超过一周未记者，扣个人50元/例；术后三天记录不全者，扣个人20元/例；麻醉前访视记录简单者，扣个人30元/例。5、特殊检查（治疗）操作无记录，扣科室1分/例，扣个人30元/例。6、对诊断、治疗起决定性作用检查未做者，扣科室1分/例，扣个人30元/例。7、医患沟通：手术科室不少于4次，非手术科室不少于3次（特殊情况随时沟通）。否则，扣科室0.51.0分/次，扣个人10元/次。8、未按药品说明书用药、抗生素应用明显不合理的，扣个人100元/次，因用药不合理引起的纠纷，由个人及科室承担一切责任。（三）、处方与申请单处方书写不规范、字迹不清晰、医师签名不易辨认即涂改者，扣个人2050元/例。各种辅助检查申请单填写不规范、查体不仔细、检查部位不具体、字迹潦草不易辨认者，扣个人30元/例。三、医疗安全管理1、病人投诉科室存在过错者，扣科室12分/次，扣个人50元/次。2、由医院处理的纠纷，扣科室35分/例，影响较大的扣科室510分/例。其余处罚按相关文件执行。3、发生纠纷后，科室未按照医院要求时间进行调查处理者，扣科室主任200500元/次。扣当事人100200元/次。四、传染病管理1、传染病迟报者，漏报者，扣个人30元/例。2、传染病登记不全者，扣科室0.5分/例。五、医保、新农合管理1、为医保、新农合病人开药要有医嘱，未下医嘱者药费由个人承担；患者出院超量带药者，药费由医师个人负担，视费用多少扣科室12分/例。2、自费药品未告知患者具体内容，只签署知情同意书，患者举报，自费药品费用由个人承担。3、门诊特保病人用药与病情不符者，药品费用由个人承担。4、应按病人参保类别开具相应入院通知书，否则，扣个人3050元。六、专业病种收治科室要严格按照专业病种收治病人，非本科室按专业病种收治的病人。每发现一例扣科室500元，扣个人200元。因此引起的纠纷由科室或个人承担一切责任。医技质量考核标准为加强医技科室质量管理，提高医技科室的诊断水平，更好的服务于临床，最大限度的满足病人的需求，保障医疗安全，特制定医技科室考核标准。1、坚守岗位，认真、严格按照排班班次上班。迟到、早退、离岗者，按医院规定处理。2、改善服务态度，文明用语，态度和蔼。如投诉到医院者，按医院规定处理。3、报告单书写认真，字迹清晰，签字容易辨认，否则，扣个人30元/张；遗漏重要诊断者，扣科室1分/例，扣个人50元/例。4、需要到病房为患者检查或采集标本，应在规定时间内完成，否则，扣个人50元/例，各种报告单发放及时，病房的各种检查结果查完后30分钟内送病房，否则，扣科室1分/次。5、对重点、疑难、危重病人坚持随诊制度，了解诊断符合情况，跟踪治疗效果；做好随诊记录，无记录者扣科室2分，记录内容不真实的扣2分。随诊无结果者，扣科室1分。6、每月向临床科室发放征求意见书，依据临床提出的问题认真研究，改进工作，对提出合理化问题不认真整改者扣科室3分。7、发生医疗投诉时，根据投诉责任界定情况扣个人50200元/次严格执行仪器、设备的维修保养制度，保养、维修要有记录，否则，扣科室2分；人为造成损坏者，责任由个人承担，扣科室35分。坚持“危急值”报告制度，加强与临床科室的沟通。不报告者扣科室3分/例。护理质量检查标准一、护理管理质控组1、各项制度健全，各班职责明确。有各班工作流程（主、责任、服药、治疗、夜班）。2、科室有质量控制小组，质量检查有记录，存在问题有分析并有奖罚措施。3、各种护理资料分类整理、存放固定位置。4、护士长手册每月2号前上交，护士排班表最迟该周的周一上交。5、护士长外出或非周日的休息，需要向护理部汇报。业务学习每月一次，有记录，三基考试每月一次有试卷。6、值班期间，护理人员着装整洁，佩戴胸牌，不戴首饰，不浓妆艳沫，不穿响底鞋，头发前不遮眉后不过颈，不染指甲，不戴有色眼镜。7、接听电话时应使用文明用语。8、有护理纠纷预警制度及应急预案（以下各项缺一项扣0.5分）9、冰箱定期清理，保存物品有标记，使用中的药品要开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品（一项做不到扣1分）。10、护理纠纷及投诉（1）凡是病人或家属投诉到院的纠纷，无论任何原因扣科室0.1分。（2）病人投诉经查实有责任，根据责任大小扣0.52分，无责任者不再扣分。（3）如出现纠纷后，科室能够自行解决，病人未投诉到医院，也未造成不良影响者不再扣分，但必须上报护理部，如故意隐瞒不报，一经查实扣科室0.5分。（4）科室出现严重差错或事故者，按院有关文件处理。责任人取消当年评先树优资格，科室取消当年度和年底规范化管理病房评选资格。11、按时参加护理部组织的各项活动如：会议、政治活动、如被抽到人员无故不参加一人次扣0.5分。12.创新性开展优质服务根据科室工作特点，每开展一次创新服务，创新管理及新业务、新技术，经院及护理部实地查看认可，通过了解住院病人，认为开展效果较显著，有推广实用价值（酌情加0.51分）。13、满意度调查每季度组织一次，根据住院病人数发放一定数量的调查表，满意度在95%以上每增加一个百分点加0.1分，最多不超过0.5分。反之每降低一个百分点扣0.1分。科室每收到护理人员表扬信一封加0.2分。二、病房管理组（一）病房环境管理1、床上、床下物品摆放整齐，窗台不放杂物，输液器用后拉至床头（一项做不到扣0.2分）。2、毛巾、脸盆定点放置，空中不拉线，墙上不挂衣物（一项做不到扣0.2分）。3、办公室无个人生活用品，各种物品表面清洁无灰尘，摆放有序，洗手池清洁。（一项做不到扣0.2分）。4、治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。（一项做不到扣0.2分）5、走廊、地面、楼梯无痰迹；无烟头、无异味（一项做不到扣0.2分）。6、工作人员做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻）（一项做不到扣0.2分）。7、保持病室内无噪音，控制陪人，禁止在病室内吸烟、饮酒、会客，大声喧哗及进行娱乐活动（一项做不到扣0.2分）。（二）病房安全管理1、有安全管理制度，医疗事故防范处理的预案、病人安全管理措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。（缺一项扣0.5分）2、制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。（缺一项扣0.5分，护士不知晓一项扣0.5分）3、有护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。（缺一项扣0.5分，护士不知晓一项扣0.5分）4、严格执行查对制度，做到“三查八对”（做不到一项扣0.5分，出现差错事故按院文件处理）。5、按时交接班，包括病人交接、物品交接、抢救车药品交接、抢救器械性能交接等并签名。（一项做不到扣0.5分）6、儿童、老年人、脑软化、神志不清的病人应回床档及其他安全防护措施。（做不到酌情扣分）7、加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安警示提示。（一项做不到扣0.5分）8、药物过敏标示清楚、醒目。（做不到扣0.5分，不规范扣0.2分）9、发药盘床号、姓名标示清楚，核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标识。（做不到扣0.5分）10、病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。（做不到扣0.2分）11、掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。（做不到扣0.2分）12、有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。（无应急预案和处理程序扣0.5分，护士不知晓扣0.5分）13、麻醉药品应专人、专柜管理，严格交接班，病人每用一次护理要详细记录，用后交至药房，严禁交给病人自己使用（一项做不到扣0.5分）（三）抢救车药品及抢救器械管理1、无抢救车管理制度扣0.5分。2、未定点放置，专人管理扣0.2分。3、2卡1本（急救药品一览表、急救物品一览表、交接班记录本）（缺一项扣0.5分）4、有胸卡按压板，有药品、物品放置示意图标记清晰（一项不符合要求扣0.2分）。5、所有药品按作用机理分类放置，如呼吸兴奋剂、循环三联、镇静剂、脱水剂等，并标识批号及效期，无过期及效期模糊现象。（一项不符合要求扣0.2分，发现过期或效期模糊药品一支扣0.5分）。6、急救物品按无菌物品、一般物品分层放置。（不符合要求一项扣0.2分）7、抢救车保持清洁，物品、药品、仪器齐全，处于备用状态，用后及时补充，及时检查维修有记录。（不符合要求一项扣0.5分）8、物品、药品、仪器性能应班班交接，账物相符，交接者签全名。（不符合要求一项扣0.5分）9、护士长每周检查有记录。（不符合要求一项扣0.5分）10、科室人员熟知抢救药品作用机理，熟悉急救仪器使用。（不符合要求一项扣0.5分）基础护理组1、病人床铺保持平整无渣硝，无污迹，被服至少每周更换一次，有污染应随时更换。（不符合要求扣0.2分）2、床头牌、饮食牌及护理级别放置规范（不符合要求一项扣0.2分）3、住院病人落实“六洁四无”无护理并发症（不符合要求一项扣0.5分，出现护理并发症一项扣1分）4、各种导管、引流管固定正确，通畅无扭曲，刀口引流液每班记录引流量及性质。引流袋遵医嘱更换并注明更换日期、时间，尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。（一处不符合要求扣0.5分）5、按照护理级别，及时巡视病房，输液巡视卡填写齐全（一处不符合要求扣0.2分）6、患者入院15分钟内完成入院宣教，当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）（不符合要求扣0.5分）（二）危重护理除上述16条外还应做到：1、分管护士应熟练掌握“八知道”内容（床号、姓名、病情、诊断、治疗、饮食、护理及心理需求）（提问分管护士回答不全每项扣0.2分）2、分管护士了解病人主要检查阳性指标及意义（提问分管护士不了解一项扣0.2分）3、分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症，了解病人用药的目的、作用、副作用及注意事项（提问分管护士不了解一项扣0.2分）4、分管护士了解病人及家属的心理需求并能合理满足要求。（做不到一项扣0.2分）5、严格按照分级护理要求巡视病人，注意观察生命体征变化，做好各项护理记录。（巡视不及时，观察不到位各扣0.5分，记录不及时或不全面扣0.5分。提前记录扣1分）6、昏迷、危重、烦躁患者及患儿应注意加床档，防止坠床（做不到酌情扣0.20.5分）7、长期卧床及危重病人应做到口腔及皮肤护理，及时翻身，并认真填写翻身卡（一项不符合要求扣0.5分）口腔护理盘、皮肤护理盘等物品齐全，备用状态（缺一项扣0.5分）（三）健康教育1、分管护士姓名在病室内有公示，病人知道分管护士的名字。2、入院宣教及时恰当，病人及家属能掌握其内容。3、病人掌握疾病康复常识及技能。4、手术及特殊检查病人了解手术及检查前后注意事项及配合要求。5、各项操作均应向病人告知，并保持与病人有效沟通。6、出院指导从病人恢复期开始执行。（以上一项不符合要求扣0.2分）护理文书组（一）体温单：体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。体温单的书写要求。1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2、在体温单4042之间的相应格内用红色等纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。3、体温单的每页第1日应填写年、月、日 ，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，由应填写月、日或年、月、日。4、体温单34以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。5、手术后日数连续填写14天，如有14天内又做手术，由第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1，1/2,2/3,3/410/11，连续写至末次手术的第14天。6、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7、体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑、碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温的记录体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在记录本中。常规体温每日15：00测试1次，当日手术患者7：00、9：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。发热患者（体温37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。2、脉搏的记录 脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温正常相遇时，在体温标志外画一红圈。如“外画”、“”、“”。短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3、呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写“呼吸数”项的相应时间纵列内。4、大便的记录应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。大便失禁者，用“*”表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数磁场内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。5、其他内容记录出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。血压、体重的记录 血压、体应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。（未按时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、心率一项扣0.5分，笔色不合要求扣0.2分，各楣栏项目不全一处扣0.2分），格式不正确扣0.2分，书写不符合文书标准要求扣0.2分，版面不整洁、涂改每次扣0.2分。（二） 医嘱单1、医嘱单各楣栏项目，填写齐全。书写规范、书面整洁，无涂改。所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。2、医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。3、同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士确性全名。4、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。5、出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生 、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。6、医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。7、因抢救急症患者，需下达口头医嘱时 ，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。8、重整医嘱由医生重整，护士签名，以示核对。9、医嘱应每班核对，每周大对。（现场抽查3份病历，楣栏项目漏填一项扣0.2分，护士执行医嘱后不签名及执行时间、当日医嘱未核对一处各扣0.5分，大对医嘱漏一次扣1分，漏执行医嘱根据情节轻重一次扣15分，其它一处不符合要求扣0.2分）（三）危重患者护理记录单1、根据医嘱（危重护理）及时进行记录。2、日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。3、记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、记录日期。5、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。6、准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。7、将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。8、一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟，其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。9、病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。10、病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11、出入量每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。12、护士于签名栏内签全名。（现场抽查3份病历，护理记录不及时一处扣0.5分，超前记录扣1分，楣栏项目漏填一项扣0