酸碱平衡失调的诊断及处理PPT课件.ppt

酸碱平衡失调的诊断 贵州省人民医院呼吸内科贵州省呼吸疾病研究所万自芬 1 定义 1 PH是反应酸碱血症的重要指标 H 指数 即H 浓度的负对数PH H正常值为7 35 7 45 平均7 40PH 7 45说明碱中毒 PH 7 35说明酸中毒 PH在正常范围说明为正常酸碱平衡 或者有酸碱平衡紊乱而代偿良好 或者同时存在代谢性酸 碱 血症和呼吸性酸 碱 血症的复合性酸碱失衡 2 定义 2 PaCO2 二氧化碳分压 指血浆中物理溶解的CO2所产生的张力 常用分压来表示 单位为mmHg 它反应肺泡的通气情况 是呼吸性酸碱平衡的重要指标 3 定义 正常时动脉血中的二氧化碳分压 PaCO2 等于肺泡气中的二氧化碳分 PACO2 均值在40 Hg左右 范围35 45 Hg PaCO2增高表示通气不足 CO2蓄积 为呼吸性酸中毒 PaCO2降低提示通气过度 CO2排除过多 为呼吸性碱中毒 4 定义 3 SB 标准碳酸氢盐StandardBicarbonate AB 实际碳酸氢盐ActualBicarbonate SB是指血浆在38 血红蛋白100 氧饱和的情况下 经用PCO2为40 Hg的气体平衡后测量得的重碳酸盐 HCO3 的浓度 其特点是不受呼吸因素的影响 因此是判断代谢性酸碱改变的可靠的指标 5 定义 AB是指未经PCO2为40 Hg的气体平衡处理的人体血浆中 HCO3 的真实含量 它受呼吸因素的影响 正常人AB SB 正常值是22 27 L 平均值为24 L AB SB时为呼吸性酸中毒 AB SB时则为呼吸性碱中毒 6 酸碱平衡失调的诊断 P50 是指血红蛋白50 氧饱和时的氧分压 P50反应血液运输氧的能力及血红蛋白对氧的亲和力 4 PaO2 动脉血氧分压 是指物理溶解于血浆中的氧所产生的压力 其单位是 Hg 正常人PaO2为80 100 Hg 平均95 Hg PaO2受年龄的影响公式表示为 100 年龄 0 38 7 定义 5 BB BufferBase 是指碳酸氢盐 血红蛋白 血浆蛋白 磷酸盐等起到缓冲作用的全部总和 其缓冲量分别为20 15 8 7mmol L 总量为45 55mmol L 它不受呼吸因素的影响 BB增加为代谢性碱中毒 降低为代谢性酸中毒 8 酸碱平衡失调的诊断 6 BE 碱剩余Borseexcess 在标准条件下 将血液用酸或碱滴至PH 7 40时所消耗的酸量 称为BE 或碱量 称为BD 正常值为0 2 3mmol L 它不受呼吸因素的影响 BE增多为代碱 减少为代酸 7 SaO2 血氧饱和度 所谓血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的百分比 亦为血红蛋白氧容量与含氧量之比乘以100 正常93 98 平均97 9 酸碱平衡失调的诊断 8 A aPO2 肺泡 动脉氧分压 由于正常人在肺动脉系统与肺静脉系统之间存在着一定的解剖学上的短路 以及肺的各部分通气与血流的比例不完全一致 所以在正常人肺泡与动脉的氧分压即有一定差异 此差异即称 肺泡 动脉氧分压差 A aPO2 正常值为5 15 Hg此值可随年龄而增长 在70岁以上可高于20 Hg 如此值增大则表示换气功能障碍 10 酸碱平衡失调的诊断 计算 A aPO2 PAO2 PaO2 PiO2 PaCO2 1 R PaO2 PiO2 PaCO2 1 25 PaO2注 PAO2 肺泡氧分压 PiO2 吸入气氧分压 R 呼吸商 CO2排出量 O2摄取量 9 AG 阴离子间隙 指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差 计算 Na K Cl HCO3 Na Cl HCO3 正常值 8 16mmol L 11 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 一 根据酸碱血气分析指标判断酸碱内稳状态 1 首先核实酸碱血气分析报告有无错误和矛盾如 有一血气分析报告为 PH 7 28 PaCO3 35mmHg HCO3 22mg L 分析 从PH看是个酸血症 而PaCO2 35mmHg HCO3 22mg L 均在正常范围 无引起酸血症的原发条件 故该报告不正确 12 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 2 必须了解酸碱失衡的原发因素与代偿过程的临床意义 了解这点对诊断和治疗都有一定帮助 酸碱失衡的原发因素有呼吸性和代谢性两大类 前者使PaCO2增多或减少而产生呼酸或呼碱 此时机体为使PH恢复正常或最大限度的接近正常 就必须充分启动体内的四种调节功能 即体液缓冲 离子交换 肺 肾的代偿调节 前两者作用快 但仅能起暂时的缓冲和中和作用 常不足以完全纠正一个较重的酸碱失衡 最后要靠肺 肾的代偿调节功能来完成 13 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 肺的代偿性调节 是使CO2的排出增加或减少 以代偿代酸或代碱 肾的代偿性调节 是使HCO3 回吸收增加或减少 以代偿呼酸或呼碱 如此就可判断谁是原发因素 谁是代偿过程了 较为简单的方法就是利用Henderson Hesselbaleh公式来计算 得出的理论值和实测的HCO3 进行比较 看PaCO2和HCO3 距正常值的远近 距正常值较远的为原发因素 距正常值较近的为代偿过程 14 动脉血的采集 动脉血的采集大多数选取股动脉 桡动脉或肱动脉 为避免肝素对血样稀释影响分析结果 可用生理盐水配制成1000IU ml的消毒肝素液润湿2ml空针内壁并充满死腔 常规消毒皮肤及操作者手指后 绷紧皮肤 以动脉搏动最强的地方进针 不必抽吸 可待血样随动脉压的搏动自动进入空针 取血样2ml立即送检 15 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 正常值 PH7 35 7 45 平均7 40 PaO2 80mmHg以上 PaO2 60 79mmHg之间判断低氧血症PaO2 60mmHg判断呼吸衰竭50 59mmHg 轻度呼吸衰竭 40 49mmHg 中度呼吸衰竭 40mmHg 重度呼吸衰竭 若伴有PaCO2 50mmHg 则为 型呼吸衰竭 16 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 例1 PH 7 34 PaCO2 60mmHg HCO3 33mg L BE 6根据公式代入 HCO3 0 6 60 36mg L 此时可见PaCO2为60mmHg时计算出来的理论值距正常值较为HCO3 远 提示原发因素为呼吸性 又因PH偏酸故诊断为接近完全性代偿性呼酸 17 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 例2 PH 7 5 PaCO2 42mmHg BE 8 5HCO3 31 5mg L 公式 HCO3 0 6 42 25 2mg L 比较由PaCO2计算所得值和HCO3 距正常值相差一样 难以判断为原发因素时则看PH偏向何方 便为原发因素 该例PH虽在正常范围但较7 4 平均值 偏碱 故代谢为原发因素 则应诊断为代偿性代谢性碱中毒 18 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 二 酸碱失衡的分析和判断方法 1 公式计算法 关于酸碱失衡的诊断和鉴别 可以用酸碱血气分析的指标运用公式计算法予以诊断 根据Henderson Hesselbaleh公式 PH PK HCO3 PaCO2 当PH 7 4时 则HCO3 PaCO2 0 6 据此结合临床就所查酸碱血气分析的有关指标 HCO3 PaCO2 可以推算各类型酸碱变化 予以助诊 19 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 判断原发与代偿的变化以PH7 40为中点 PH 7 40 原发因素可能是酸中毒 呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒 PH 7 40 原发因素可能是碱中毒 呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒 例如 PH7 34 PaCO2 28mmHg HCO3 15mmol L 分析 PH7 34 7 40 可能是酸中毒 实测HCO3 15mmol L 24mmol L 代谢性酸中毒 20 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 PH7 47 PaCO2 20mmHg HCO3 14mmol L 分析 PH7 47 7 40 可能是碱中毒 实测PaCO2 20mmHg 40mmHg 呼吸性碱中毒PH7 35 PaCO2 60mmHg HCO3 32mmol L 分析 PH7 35 7 40 可能酸中毒 实测PaCO2 60mmHg 40mmHg 呼吸性酸中毒 21 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 PH7 45 PaCO2 48mmHg HCO3 32mmol L 分析 PH7 45 7 40 可能碱中毒 实测HCO3 32mmol L 24mmol L 代谢性碱中毒判断混合性酸碱紊乱 1 PaCO2升高伴HCO3 的下降 可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 如PH7 22 PaCO2 50mmHg HCO3 20mol L 22 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 1 PaCO2升高伴HCO3 的下降 可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 如PH7 22 PaCO2 50mmHg HCO3 20mol L 2 PaCO2下降伴HCO3 的升高 可能是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 如PH7 57 PaCO2 30mmHg HCO3 29mol L 23 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 A PaCO2mmHg 45mmHg时则 PH 7 4 PaCO2 60mmHg 测得 HCO3 36mg L推算 HCO3 0 6 60 36mg L诊断 代偿性呼酸 若临床上可以除外呼吸因素则为代偿性代碱 24 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 PH 7 30 PaCO2 55mmHg 测得 HCO3 25mg L推算 HCO3 0 6 55 33mg L诊断 未代偿性呼酸 PH 7 45 PaCO2 65mmHg 测得 HCO3 43mg L推算 HCO3 0 6 65 39mg L诊断 呼酸并代碱 25 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 PH 7 42 PaCO2 50mmHg 测得 HCO3 33 5mg L推算 HCO3 0 6 50 30mg L诊断 呼酸并代碱B PaCO2mmHg 35mmHg时则 PH 7 43 PaCO2 28mmHg 测得 HCO3 17mg L推算 HCO3 0 6 28 16 8mg L诊断 代偿性呼碱 26 如何分析和判断酸碱血气分析报告结果 PH 7 34 PaCO2 30mmHg 测得 HCO3 15mg L推算 HCO3 0 6 30 18mg L诊断 代酸部分代偿 27 呼吸性酸碱失衡公式判断 研究证明 急性高碳酸血症时 当PaCO2升高1mmHg H 浓度增加0 8nm ml 慢性高碳酸血症时 当PaCO2升高1mmHg H 浓度增加0 3nm ml 因此 可表示为 急 PH PH PaCO2 PaCO2 0 008 慢 PH PH PaCO2 PaCO2 0 003 PH表示变化的PH PaCO2为变化的PaCO2 正常的PaCO2 40mmHg 28 呼吸性酸碱失衡公式判断 例1 PH 7 56 PaCO2 20mmHg HCO3 18mg L BE 4mg ml代入公式 PH 7 40 20 40 0 008 7 56计算PH与实际PH相等 故为急性呼碱 29 呼吸性酸碱失衡公式判断 例2 PH 7 28 PaCO2 60mmHg HCO3 28mg L BE 2mg ml代入公式 PH 7 40 60 40 0 008 7 24代入公式 PH 7 40 60 40 0 003 7 34由于实测PH7 28介于他们之间 故为呼酸部分代偿 30 呼吸性酸碱失衡公式判断 例3 PH 7 18 PaCO2 60mmHg HCO3 24mg L BE 1mg ml代入公式 PH 7 24 代入公式 PH 7 34由于实测PH7 18既低于慢性预计值7 34 也低于急性预计值7 24 故为呼酸合并代酸 31 呼吸性酸碱失衡公式判断 例4 PH 7 50 PaCO2 60mmHg HCO3 46mg L BE 20mg ml代入公式 PH 7 24 代入公式 PH 7 34由于实测PH7 50大于慢性预计值7 34 也大于急性7 24的预计值 故为呼酸并代碱 32 常用单纯性酸碱失衡的预计公式 原发失衡原发变化代偿反应预计公式代偿时限代酸 HCO3 PCO2 PCO2 1 5 HCO3 8 212 24h代碱 HCO3 PCO2 PCO2 0 9 HCO3 512 24h呼酸PCO2 HCO3 急性 代偿引起 HCO3 升高3 4mmol数分钟慢性 HCO3 0 35 PCO2 5 583 5d呼碱PCO2 HCO3 急性 HCO3 0 2 PCO2 2 25数分钟慢性 HCO3 0 5 PCO2 2 253 5d 33 临床上常见的酸碱失衡类型及判断 例1 PH7 32 HCO3 15mmol LPCO230mmHg分析 HCO3 151 5 15 8 2代酸 呼碱 实测PCO2 1 5 15 8 2 34 二重性酸碱失衡 例2 PH7 49 PCO248mmHg HCO3 36mmol L分析 HCO3 36 24mmol L PH7 49 7 40 偏碱 可诊断为代碱预计 PCO2 正常PCO2 0 9 HCO3 5 50 8 5mmHg实测 PCO248mmHg 落在此范围内 结论 代碱代碱 呼酸 实测PCO2 正常PCO2 0 9 HCO3 5代碱 呼碱 实测PCO2 正常PCO2 0 9 HCO3 5 35 二重性酸碱失衡 例3 PH7 34 PCO260mmHg HCO3 31mmol L分析 PCO260 40mmHg PH7 34正常 HCO3 0 35 PCO2 5 58呼酸 代碱 实测HCO3 正常 HCO3 0 35 PCO2 5 58 36 二重性酸碱失衡 例4 PH7 42 PCO229mmHg HCO3 19mmol L分析 PCO2297 40 偏碱 可诊断为呼碱预计 HCO3 正常 HCO3 0 5 PCO2 2 5 18 5 2 5mmol L实测 HCO3 19mmol L 落在此范围内 结论 呼碱慢性呼碱 代碱 实测HCO3 正常 HCO3 0 5 PCO2 2 5慢性呼碱 代酸 实测HCO3 正常 HCO3 0 5 PCO2 2 5 37 二重性酸碱失衡 例5 呼酸 代碱PH7 40 PCO267mmHg HCO3 40mmol L分析 PCO267 40mmHg 提示呼酸预计HCO3 正常 HCO3 0 35 PCO2 5 58 31 5 58 27 87 39 03实测 HCO3 40 39 03mmol L 代碱存在结论 慢性呼酸并代碱 38 二重性酸碱失衡 例6 呼酸 代酸PH7 15 PCO250mmHg HCO3 17mmol L AG20分析 HCO3 1733 5 2mmHg 提示呼酸结论 呼酸 代酸 39 二重性酸碱失衡 例7 呼碱 代碱PH7 65 PCO230mmHg HCO3 32mmol L AG15分析HCO3 32 24mmol L PCO23021 5mmol L 代碱存在结论 呼碱 代碱 40 二重性酸碱失衡 例8 呼碱 代酸PH7 39 PCO224mmHg HCO3 14mmol L AG20分析 HCO3 14 24mmol L 提示代酸存在预计 PCO2 1 5 HCO3 8 2 29 2实测 PCO224 29 2mmHg 提示呼碱结论 呼碱 代酸 41 二重性酸碱失衡 例9 代碱 代酸PH7 40 PCO240mmHg HCO3 25mmol L AG20分析 AG20 12 为高AG代酸预计 HCO3 下降数 AG升高数 20 12 8mmol LHCO3 24 8 16mmol L实测 HCO3 16mmol L 提示代碱结论 高AG代酸 代碱 42 各类酸碱中毒的治疗 1 呼吸性酸中毒呼酸患者因通气功能障碍导致CO2储留 一般不用NaHCO3纠正 而以改善通气为主 只有当PH 7 20 又一时不能改善通气 可给予小量的NaHCO34 6g 同时加强改善通气 补碱公式是 NaHCO3 PaCO2 0 6 CO2CP Kg 0 0168 43 各类酸碱中毒的治疗 2 代谢性酸中毒公式为 24 测得HCO3 0 2 Kg 0 6 NaHCO3mmol换算 1gNaHCO3 12mgNaHCO3一般可根据PH下降的情况 一次给予补充5 NaHCO3 100 300ml 再根据血气决定是否继续补碱 避免PH 7 40 44 各类酸碱中毒的治疗 3 呼吸性碱中毒轻度呼碱不需治疗 较重的癔病患者可用纸面袋罩于患者口鼻