动静脉置管的护理.ppt

静脉置管的应用和维护 重症医学科蔡萍 主要内容 知识要点 掌握内容 熟悉内容 了解内容 1 静脉炎的分类2 导管维护ACL三步曲的主要内容3 封管液的浓度4 脉冲式冲管和正压封管的方法 1 中心静脉置管的并发症2 冲管的注意事项3导管相关性血流感染 1 中心静脉导管的种类2 更换敷料和导管固定的方法 中心静脉导管介绍 CVC centralvenouscatheter 定义 经皮肤直接自颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺 沿血管走向直至腔静脉的插管 导管尖端位于上腔静脉下1 3与右心房连接处 即右心耳处常用静脉 颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉建议使用时间 7 14天 导管类型 抗感染导管 总长度20cm 成人一般置入18 20cm 德国贝朗V330 总长度30cm 股静脉置入长度30cm 美国BD双腔导管 总长度20cm 成人一般置入18 20cm 需要双通道化疗的病员 导管类型 PICC peripherallyinsertedcentralcatheter 定义 经外周静脉置入中心静脉导管 X片最佳位置 前肋3 4肋 后肋6 8肋常用静脉 贵要静脉 首选 肘正中静脉 头静脉为患者提供中长期的静脉输液治疗 7天 1年 导管类型 美国BDPICC 总长度65cm 根据病员实际情况裁剪 美国巴德PICC 总长度65cm 末端裁剪 三向瓣膜 抗返流效果较好 德国贝朗深静脉管 总长45cm 长度达不到右心耳 因此不能称为PICC 时间 7 14天 PICC与CVC比较 中心静脉置管并发症 穿刺时并发症 损伤动脉 淋巴管 神经 气胸 空气栓塞 心率失常等留置导管期间并发症 静脉炎 导管堵塞 导管相关性感染 导管异位 导管断裂 脱管 血栓形成 穿刺点出血 穿刺处疼痛 输液渗漏等 静脉炎 静脉炎定义 静脉壁内膜的炎症 是一种进行性的并发症 静脉解剖 外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管 提供自身营养 静脉解剖 外膜与IV相关的因素 穿透这一层时有突破感 对静脉的损伤脆性大 失去弹性 老龄 的静脉会影响穿刺成功率滴速不易过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动 穿刺困难 静脉解剖 中膜静脉的中层较厚 是静脉的主要组成部分致密的组织 弹性纤维 平滑肌 神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能 静脉解剖 中膜与IV相关的因素穿刺时感觉疼痛外界温度的变化 激动 物理刺激 如输注冷液体 会导致痉挛 热敷可使静脉舒张 增加血流流速止血带结扎过长 静脉过度膨胀 导致静脉挛缩 扎止血带时间应 2分钟穿过这一层就能看到回血 静脉解剖 内膜 最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面 允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面 允许血小板聚集形成静脉瓣内膜可随年龄的增加而变得很脆内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应静脉内膜的破坏可以是机械性 化学性 细菌性 静脉解剖 内膜与IV相关的因素内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎 血栓性静脉炎静脉瓣避开静脉瓣 否则会撕裂静脉瓣 形成血栓内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足 并减慢输液速度 静脉炎的症状及体征 红肿型 沿静脉走行皮肤红肿 疼痛 触痛硬结型 沿给药静脉局部疼痛 触痛 静脉变硬 触之有条索状感坏死型 沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型 静脉不通 逐步形成机化 血栓性静脉炎 严重者可出现发热等全身症状 化学性静脉炎 原因 药物及溶液的刺激 导致静脉硬化 渗漏和血栓形成相关因素 pH值渗透压血液稀释不充足 与输液速度有关 小静脉粗导管留置时间过长消毒剂未干刺激性药物输注后没有进行充分冲管 PH值 血液PH值为7 35 7 45pH6 0 8 0 内膜刺激小pH8 0为碱性 使内膜粗糙 血栓形成可能性增加pH 9 0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 PH值 常用药物的pH值 Ampicillin 氨苄青霉素 10 0Bactrim 磺胺合剂 10 0Cipro 环丙沙星 3 3 4 6Dilantin 地伦丁 10 12Dobutamine 多巴酚丁胺 2 5Dopamine 多巴胺 2 5 4 5Doxycycline 强力霉素 1 8MorPhine 吗啡 2 0 6 0Phenergan 非那根即异丙嗪 4 0Potassium 钾 4 0Tobramycin 托普霉素 3 0Vancomycin 万古霉素 2 5 4 5 渗透压 血浆渗透压为240 340mOsm L 285mOsm L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液 340mOsm L如10 葡萄糖 渗透压 低渗Hypotonic 等渗Isotonic 高渗Hypertonic 渗透压 渗透压 是引起静脉炎最相关的因素渗透压越高 静脉刺激越大高度危险 600mOsm L中度危险400 600mOsm L低度危险600mOsm L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 渗透压 常用药物的渗透压 阿霉素2805 FU650环磷酰胺352长春新碱6103 氯化钠1030TPN1400甘露醇10985 碳酸氢钠119050 葡萄糖2526 渗透压 临床观察发现 常规静脉滴注20 甘露醇静脉炎的发生率为81 67 20 甘露醇 渗透压1098mOsm L当甘露醇滴速为10ml min 当输入高渗性液体时 血浆渗透压升高 血管内皮细胞脱水 进而局部血小板聚集 并释放前列腺素 静脉壁通透性增强 白细胞浸润 并产生炎症 同时释放组织胺 使静脉收缩变硬 静脉炎 原因分析 穿刺时机械性损伤血管内膜 药物化学刺激 导管尖端未在中心静脉 术中手套上滑石粉进入血管 刺激血管壁导致无菌性静脉炎观察护理 局部有无红肿 疼痛 静脉索处理 休息 抬高患肢 局部50 硫酸镁湿热敷 TDP 喜疗妥 持续处理直至症状消失 处理无效后拔管 导管堵塞 原因分析 血栓性堵塞 各种原因引起的血液返流至导管 在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞 主要与导管扭曲 打折 药物结晶 纤维蛋白沉积 异物颗粒堵塞有关观察护理 严禁强行冲管 血栓形成引起的堵塞 应在6小时内处理 预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染 CatheterRelatedBloodStreamInfection 简称CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 38 寒颤或低血压等感染表现 除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检查显示 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 或者从导管段和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌 在美国 CRBSI是医院内最常见的感染之一 占整个医院感染的10 20 ICU病人有10 经历CRBSI 发生率5例次 1000天其中金黄色葡萄球菌病死率8 2 凝固酶阴性葡萄球菌0 7 我国VAP是美国的5 10倍 而CRBSI却不足他们的1 2 你相信吗 国内外现状 CRBSI 国外文献报道 CRBSI 发生率1 1 3 9 国内报道 CRBSI 发生率2 9 11 1 1 LaurieBarelay Evidence basedCatheter careProceduresMayReduceBloodstreamInfectionRateAmericanJournalOfCriticalCare April2010 2 中心静脉导管相关感染因素分析及护理研究进展 马俊 胡纨青 解放军护理杂志 2010年01期 病原体种类 CRBSI主要病原体是革兰氏阳性菌 如表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 其次是革兰氏阴性菌 如铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 及真菌 如念珠菌 各种细菌的感染率 导管相关性感染 原因分析 穿刺操作未严格执行无菌原则 局部污染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底由未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴知识宣教不到位 患者缺乏有关导管组成维护的相关知识 患者免疫力低下 中心静脉导管集束干预策略 CentralLineBundle clb 集束干预策略 BundleOfCare 是近年ICU专业的新名词 中文译为集束干预策略 CLB主要包括5项措施 即手部卫生 穿刺导管时提供最大无菌屏障 使用洗必泰消毒皮肤 选择最理想的置管部位及每日检查患者是否需要保留导管 导管材料的选择 研究显示 用特氟纶 Teflon 或聚氨酯 polyurethane 材料制造的导管 较聚乙烯 polyethylene 或聚氯乙烯 polyvinylchloride 导管感染率较低 但没有证据表明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI 导管相关性感染 常规监测穿刺点周围皮肤改变情况观察指标 0度 输入口处皮肤没有任何变化 度 输入口处皮肤红肿 直径1cm 度 输入口处皮肤红肿 且周围有分泌物护理 预防为主 加强换药 严密观察 推行CR BSI 零宽容 的策略 导管脱出 原因分析 固定不当 更换敷贴方法错误 穿脱衣裤或睡眠时意外拔出 出汗敷贴打湿 粘度降低 致导管脱出观察护理 妥善固定 防意外拔出 及时更换 严禁将脱出部分送回血管内 十大安全质量管理目标 一 预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染1建立专业的静脉输液小组 严格遵守无菌操作规范2接触 置管 更换中心静脉导管前后 均要洗手或手消毒3插管或更换导管覆盖物时 均要洗手或手消毒后戴手套 4用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒 消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭5一般选用透明的 半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点 如果覆盖膜变湿松动 要及时更换 出汗较多的患者 穿刺点有明显出血或者渗出等情况 可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜6中心静脉导管通常不需要常规更换 一旦发生血管内导管相关感染 应及时拔除导管 正确留取导管标本并送检 接头消毒需稍用力擦拭 有一定的停留时间 默数10下 透明敷贴 导管细菌定植率5 7 纱布类 导管细菌定植率4 6 无统计学差异 血栓形成 原因分析 患者血粘度高 反复穿刺置管后成功 血管内皮损伤 长期卧床 血流缓慢 导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成观察护理 观察穿刺处有无肿胀 疼痛 需行彩超检查溶栓治疗 低分子肝素钠 尿激酶溶栓治疗过程中 密切观察病情 防出血拔管视情况而定 穿刺点出血 原因分析 穿刺针头较粗 局部损伤较大 患者凝血功能欠佳 化疗后患者骨髓抑制 有出血倾向 穿刺后局部按压 止血不足 穿刺术肢活动剧烈等观察护理 局部延时按压 正确按压方法 加压敷料固定 弹力绷带加压包扎固定 避免过度活动 必要时使用止血剂 影响导管置入后使用效果的主要因素 导管维护ACL三步曲 A Assess导管功能评估 C Clean冲管 L Lock封管 ACL 输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难 Assess 导管机能的评估 如何鉴定导管的功能 Clean 正确的冲管 保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉淀在导管内 用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管 避免刺激局部血管 并减少药物之间的配伍禁忌 应用于两种药物之间 或封管前 正确的冲管频率 在每次静脉输液 给药之后立即冲洗导管每次输入血 血制品 TPN 脂肪乳 蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期 每3 7天冲洗一次导管在连续输液情况下 应每12h冲洗一次常用冲管液 0 9 N S10ml 冲管方法 推一下停一下 在导管内形成小漩涡 有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净 加强冲管效果 也称之为脉冲式冲管 不间断的冲管方法脉冲式冲管方法 冲管注意事项 严禁使用10ml以下注射器 小于10ml的注射器可产生较大的压力 如遇导管阻塞可至导管破裂 推荐使用10ml注射器重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管如果经由导管抽血 输血 输注其他粘滞性液体 必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液为避免血液返流于导管末端 应在正压封管的瞬间关闭导管锁不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂 CT MRI Lock 正确的封管 正压封管 给予正压 保持畅通的静脉输液通路 通常应用稀释肝素液 用于输液结束后封管溶液 浓度10 100U ml 成人 浓度1 10U ml 小儿 最小剂量 PICC封管液 导管容积 外接器具容积 2如何将0 9 NS100ml配置成浓度为100u ml的肝素稀释液 封管方法 将针头斜面留在肝素帽少许 推注封管溶液剩0 5 1ml 一边推封管溶液一边拔针头 推液速度 拔针速度 确保导管内全是封管溶液 而不是药液或血液 在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压 冲管与封管步骤 冲管封管S生理盐水S生理盐水A给药A给药S生理盐水S生理盐水H稀释肝素 更换敷料 目的 预防感染 观察频率 穿刺后第一个24h更换一次每4 7天一次敷料松动或潮湿时随时更换禁用胶带直接粘在导管上 肝素帽的使用方法 连接头皮针 可承受80次穿刺用碘伏 酒精进行消毒每周更换一次 若输血或TPN用无菌生理盐水预冲 24h更换一次因各种原因松动或受损时要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换 圆钝波波幅中等度降低 上升和下降支缓慢 顶峰圆钝 重搏切迹不明显 见于心肌收缩功能低落或血容量不足 动脉压波形异常动脉压波形 不规则波波幅大小不等 早搏波的压力低平 见于心律失常患者 动脉压波形异常动脉压波形 高尖波波幅高耸 上升支陡 重搏切迹不明显 舒张压低 脉压宽 见于高血压病和主动脉瓣关闭不全 动脉压波形异常动脉压波形 穿刺处动脉的波动情况观察穿刺侧肢体的皮肤温度颜色定时冲洗管道及早拔出动脉插管每班交接进行再评估 动脉穿刺后的按压 直压法横压法 直压法横压法 凝血功能障碍的患者 导管的固定 正确固定的重要性保证导管稳定性 避免导管脱落 允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管 避免漏液发生 GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter RelatedInfections 2011 介绍 由美国危重病医学会 SCCM 美国感染病学会 IDSA 美国疾病控制预防中心 CDC 医院感染控制实践顾问委员会 HICPAC 联合制定的 2011年血管内导管相关性感染预防指南 Education TrainingandStaffing 1 Educatehealthcarepersonnelregardingtheindicationsforintravascularcatheteruse properproceduresfortheinsertionandmaintenanceofintravascularcatheters andappropriateinfectioncontrolmeasurestopreventintravascularcatheter relatedinfections2 Periodicallyassessknowledgeofandadherencetoguidelinesforallpersonnelinvolvedintheinsertionandmaintenanceofintravascularcatheters Education TrainingandStaffing 3 Designateonlytrainedpersonnelwhodemonstratecompetencefortheinsertionandmaintenanceofperipheralandcentralintravascularcatheters 4 EnsureappropriatenursingstafflevelsinICUs Observationalstudiessuggestthatahigherproportionof poolnurses oranelevatedpatient to nurseratioisassociatedwithCRBSIinICUswherenursesaremanagingpatientswithCVCs SelectionofCathetersandSites PeripheralCathetersandMidlineCathetersCentralVenousCatheters HandHygieneandAsepticTechnique PerformhandhygieneproceduresMaintainaseptictechniquefortheinsertionandcareofintravascularcathetersWeargloves MaximalSterileBarrierPrecautions Usemaximalsterilebarrierprecautions includingtheuseofacap mask sterilegown sterilegloves andasterilefullbodydrape fortheinsertionofCVCs PICCs orguidewireexchangeUseasterilesleevetoprotectpulmonaryarterycathetersduringinsertion SkinPreparation PreparecleanskinwithanantisepticPreparecleanskinwitha 0 5 chlorhexidinepreparationwithalcoholbeforecentralvenouscatheterandperipheralarterialcatheterinsertionandduringdressingchanges Antisepticsshouldbeallowedtodryaccordingtothemanufacturer srecommendationpriortoplacingthecatheter CatheterSiteDressingRegimens Useeithersterilegauzeorsterile transparent semipermeabledressingtocoverthecathetersiteIfthepatientisdiaphoreticorifthesiteisbleedingoroozing useagauzedressinguntilthisisresolvedReplacecathetersitedressingifthedressingbecomesdamp loosened orvisiblysoiled CatheterSiteDressingRegimens DonotusetopicalantibioticointmentorcreamsoninsertionsitesDonotsubmergethecatheterorcathetersiteinwaterReplacedressingsusedonshort 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