尘肺病诊断探讨.doc

尘肺病诊断若干问题探讨作者：佚名文章来源：中国职业病网点击数： 621更新时间：2007-12-18字体：【大 中 小】【收藏本站】【打印】【关闭】周常喜（娄底市疾病预防控制中心 417000）作者简介：周常喜（1964 ），男，副主任医师，主要从事职业病防治工作。尘肺病是我国最主要的职业病，不仅患病人数多，而且危害大，是严重损害劳动者劳动能力、影响劳动者寿命的疾病，也是国家与企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）赔偿的主要职业病。尘肺病诊断技术性、政策性都很强。在实践中，我们遇到了很多法律性、政策性和技术性难题，在此一并提出，与同行们探讨，以利尘肺诊断工作更加规范、统一。1尘肺病诊断机构1.1 卫生部颁布的职业病诊断鉴定管理办法（以下简称办法）第四条规定，申请从事尘肺病诊断的医疗卫生机构应当具备四个条件，但未对医疗卫生机构的性质（公立或私立、非营利或营利）作出明确规定。笔者认为，尘肺病的诊断是国家疾病预防控制体系的一个重要部分，尘肺病诊断机构应当具备公立、非营利性质。只有具备了公立、非营利性质，才能保证尘肺病诊断公正、公开、公平的原则。1.2 办法第十条规定，劳动者可以选择用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构进行诊断，这是为方便和保障劳动者患职业病后能及时得到诊断，避免劳动者返乡后因经济条件限制不能返回原工作地进行诊断而做出的规定。但在实际工作中，却出现个别劳动者舍近求远、离开现工作居住地而回户籍所在地申请诊断，这浪费了人力、物力，也增大了诊断工作的难度。对此，办法规定，居住地是指劳动者的经常居住地，根据最高人民法院解释1 ， 经常居住地是指公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方。按该规定，劳动者如在打工返乡后一年内怀疑患尘肺病只能回用人单位所在地申请诊断，这似乎违背了尘肺诊断“及时、便民”的原则。笔者认为，尘肺病诊断既要方便劳动者，也要确保诊断的科学性和准确性，对于诊断机构的选择应以用人单位所在地和劳动者实际居住地为准。1.3 关于用人单位所在地或本人居住地的行政区划，卫生部在批复湖北省卫生厅关于对申请职业病诊断时诊断机构选择范围界定的请示时明确2，“用人单位所在地或劳动者居住地是指所在县及其县所在设区的市、自治区、及其市、州所在的省、自治区、直辖市辖区内依法承担职业病诊断的县级、设区的市级和省级的任何医疗卫生机构。不包括横向跨县（区），跨设区的市（自治州）或者跨省、自治区、直辖市的职业病诊断机构”。如果用人单位所在县、市、省均有诊断机构，那么该用人单位的劳动者是否可选择任何一级诊断机构进行诊断，办法应予明确。1.4 卫生部文件强调34，劳动者申请职业病诊断时应当如实提供既往诊断活动的资料。在没有新的证据资料时，不应重新申请诊断，某一诊断机构已作出职业病诊断的，在没有新的证据资料时，其他诊断机构不再进行重复诊断。如果劳动者不如实提供既往诊断活动资料，诊断机构在不知情的情况下又做出了新的诊断，那该诊断结果是否合法、有效？1.5 尘肺病诊断中涉及晋级诊断的，卫生部在答复广东省卫生厅关于异地职业病诊断有关问题的请示时规定5，原则上应当在原诊断机构进行诊断，对尘肺病诊断结论不服的，应当按照办法规定申请鉴定，而不宜寻求其他诊断机构再次诊断。若劳动者的居住地与原诊断机构所在地相隔甚远，笔者认为，劳动者可到居住地诊断机构就近复查诊断，而不应舍近求远去原诊断机构复查。2.尘肺病诊断申请的主体办法似乎表明，只有劳动者才有资格申请尘肺病诊断，用人单位反而不能做为主体为劳动者申请诊断。职业健康监护管理办法第十一条第二款规定，用人单位对疑似职业病病人应当按照体检机构的要求安排其进行职业病诊断。这两个办法似有不一致之处。而在实际工作中，很多情况下都是用人单位作为主体为劳动者申请诊断。3. 尘肺病诊断中举证责任分配和资料的完整性从办法第十一条规定看，职业病诊断中举证责任分配用的是“谁主张、谁举证”原则，举证责任的分配应当考虑其公平性。此条规定要求劳动者提供职业健康监护档案复印件，工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料显失公平，因为以上资料都在用人单位一方，尽管法律规定用人单位有义务提供必要的资料，但前提是诊断机构有要求。所以劳动者能否顺利获取这些资料完全取决于用人单位的态度，这无形中增加了劳动者申请诊断的难度，劳动者的权益就很难得到保护和实现。办法第十一条规定，申请职业病诊断时应当提供五个方面的资料，但未明确资料不齐时是否能受理申请。在实际诊断工作中，不论用人单位，还是劳动者往往都不能提供五个方面齐全的资料。因此，劳动者提交什么材料可以获得职业病诊断，是目前职业病诊断的棘手问题，也是如何维护劳动者合法权益的关键问题。我市现行作法是，只要劳动者提供了可靠的生产性粉尘接触史、既往史、职业健康检查结果等资料，即予以诊断，这也体现了国家保护广大农民工职业健康权利的重要理念。4.受理告知义务诊断机构收到劳动者的书面申请后，经审查符合要求者即予受理，并同时向申请者出具书面受理通知书，该受理通知书是否应同时给用人单位也送达一份，目前尚无统一规定。我市为利于劳动者诊断为尘肺病后索取经济赔偿，受理通知书同时由劳动者送达用人单位一份。5.职业接触史尘肺病诊断标准（GBZ 70-2002，以下简称标准）要求，尘肺病诊断应当依据可靠的生产性粉尘接触史和技术质量合格的x射线胸片改变，结合临床表现和医学检查结果等资料，对照尘肺诊断标准片进行诊断。办法第十一条规定，用人单位和有关机构应当按照诊断机构的要求，如实提供必要的资料，当用人单位不能提供或者不如实提供资料时，卫生部文件规定4，职业病诊断机构应当根据当事人提供的自述材料、相关人员证明材料，卫生监督机构或取得资质的职业卫生技术服务机构提供的材料，按照职业病防治法第四十二条的规定作出诊断。本市在开展个体私营煤炭企业劳动者尘肺病诊断时，要求劳动者出具两个职业史证明，一是乡（镇）或村里证明，二是两个以上同事的书面证明。提供了以上证明材料，即认为该劳动者生产性粉尘接触史“可靠”。如果劳动者在多个煤矿工作过，本市诊断机构只要求其提供最后工作单位的职业史证明材料。6.动态观察胸片尘肺X线改变是一个渐进的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据。因此，标准规定，只有一张胸片不宜作出确诊，但特殊情况，如确有把握排除其它疾病，亦可考虑作出诊断，此处的“动态系列”和“特殊情况”应予明确界定，间隔几个月可算动态，国有企业改制或破产算不算特殊情况？7.职业病诊断证明书7.1 劳动者身份劳动者诊断为尘肺病后，根据劳动鉴定结果即可按最低七级、最高二级享受工伤保险待遇。在巨大的利益驱动下，个别劳动者弄虚作假，欺骗诊断机构。劳动者申请职业病诊断时是否应提供有效的身份证明材料，办法未予明确。卫生部统一格式的职业病诊断证明书也没有诸如身份证号码、粘贴近期像片等身份证明项目。我市疑似尘肺病复查胸片时，X线投照人员按程序核对受检者身份证和近期像片等，并在身份证明登记表上签字认可。我市职业病诊断证明书上也添加了身份证号码等内容。7.2 职业病诊断证明书上的“工作单位”指向不明确，是指引起劳动者患尘肺病的主要工作单位，还是职业病防治法第五十三条所称的最后的用人单位。现行解释是劳动者申请尘肺病诊断时的工作单位，而不论其工作时间的长短，也不论其工作场所是否存在职业病危害因素。劳动者申请诊断时单位已破产、已解聘而没有了工作单位，或者劳动者在多个单位工作过，或者现单位根本不存在任何职业病危害，那如何填写？劳动者申请诊断，其最终目的是为了获得工伤保险待遇，因此，笔者认为应将“工作单位”改为最后用人单位，以利于保护职业病患者的职业健康权益。7.3 我国职业病目录将尘肺分为矽肺、煤工尘肺等13种，分类依据是劳动者吸入的生产性粉尘的性质。标准却未对尘肺病进行分类。事实上各类尘肺病在病理改变上都是引起肺组织弥漫性纤维化，在X射线胸片表现上是不可能区分的。劳动者如果从事过掘进、采煤、运输等多个工种接触过多种粉尘，在不容易确定统计工种时，在分类可能引起纠纷时，能否不予分类而统称为尘肺病。7.4 尘肺病容易并发肺结核、肺感染、自发性气胸、肺气肿、肺心病以及肺通气功能障碍等，在进行尘肺病诊断时，上述并发症是否应该诊断，办法和标准均未予以明确。笔者认为，上述并发症是可治愈的，尘肺病是不可逆转的，是终身的，因此，并发症和肺通气功能代偿状况在