2016.08.2212个体征全面评估肩袖损伤

关节科业务学习时间：2016.08.22地点：医生办公室。主讲人：吕尚军主任医师。学习内容：12 个体征全面评估肩袖损伤参加人员：12 个体征全面评估肩袖损伤肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成，其主要功能是维持肩关节稳定和保证肩关节运动。当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。肩袖损伤是肩关节疼痛最常见原因之一，但需与肩周炎、肩峰下滑囊炎等疾病相鉴别。因此，对肩痛患者进行肩关节的体格检查对辅助诊断肩袖损伤具有重要意义。然而，肩关节的检查种类繁多，容易混淆，且操作复杂，记忆困难。本文结合肩袖各肌的解剖及功能，介绍肩袖损伤相关的特殊体格检查，希望帮助大家轻松记忆各项特殊检查。冈上肌冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，经肩胛冈上部、喙肩韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面，止于肱骨大结节上切迹，其主要功能是使肩关节外展。肩袖损伤以冈上肌最为多见，尤其多发于冈上肌腱远端 1 cm 内。这可能与此部位血运较差，且经常受肩峰喙肩韧带的磨损有关。与冈上肌腱相关的肩关节检查主要是肩关节外展功能的检查。1. 落臂试验（drop arm test）：检查者将患者肩关节外展至 90 度以上，屈曲 30 度，拇指向下，患肩不能保持位置，无力坠落者为阳性。此试验用于检查冈上肌维持姿势功能。2. 0 度外展抗阻试验：上肢位于身体的侧方，患者对抗检查者的阻力，用力外展，出现疼痛则为阳性。该试验用于检查肩关节外展 30的起始功能。图 1 左图为 0外展抗阻试验示意图；中图为落臂试验检查示意图；右图示该患者左侧落臂试验阳性3. Jobe 试验（空罐试验，empty can test）：肩关节水平位内收 30 度，冠状位外展 8090 度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性，提示冈上肌损伤。图 2 空罐试验示意图冈下肌与小圆肌冈下肌起始于冈下窝，止于肱骨大结节中部；小圆肌位于冈下肌下方，起始于冈下窝下部，止于肱骨大结节下部。冈下肌与小圆肌都位于冈下窝内，其作用也相同，均是使肩关节内收、外旋。与其相关的肩关节检查主要是肩关节外旋功能的检查。1. 坠落试验（drop test）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展 90 度，屈肘 90 度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。若患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。图 3 坠落试验检查示意图，若前臂坠落则为阳性2. 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）：患者肘关节屈曲 90 度，肩关节在肩胛骨平面外展 20 度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。若外旋度数逐渐减少，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。图 4 外旋减弱征示意图，右图为阳性表现3. 外旋抗阻试验（the External Rotation Resistence Strength test，ERRS）：患者肩处于内收位，屈肘 90 度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧，若出现肩部疼痛则为阳性，也提示冈下肌、小圆肌损伤。图 5 外旋抗阻试验示意图肩胛下肌肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节，其作用是使肩胛关节内收、内旋及后伸。与其相关的肩关节检查主要是肩关节内旋功能的检查。1. 抬离试验（lift off test）：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。若患者手无法抬离背部，则为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 6 抬离试验示意图，若患者不能完成此动作则为阳性2. 压腹试验（belly press test）：又称拿破仑（Napoleon）试验，患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性，提示肩胛下肌损伤。另一个方法是双侧压腹部，检查者压肘部，通过肌力来判定肩胛下肌损伤情况。图 7 左图为拿破仑的经典动作，右图为压腹试验示意图3. 内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约 90 度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持该位置。患肩无力保持者为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 8 内旋衰减征示意图，右图为阳性表现肩峰撞击试验在肩关节上方，肩峰、喙突及喙肩韧带组成喙肩弓，其与肱骨大结节及肩袖的摩擦、撞击也是引起肩袖损伤的常见原因。因此，在临床工作中，还有一些针对肩峰下撞击的检查，在此一并介绍。1. Neer 征：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，若诱发出疼痛，即为阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。图 9 Neer 征检查示意图2. Hawkins 征：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈 90 度，肘关节屈曲 90 度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击喙肩弓。图 10 Hawkins 征检查示意图3. 疼痛弧征（pain arc syndrome）：患臂上举 60120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。该检查的疼痛由损伤的肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间摩擦引起。图 11 疼痛弧征检查示意图上文结合组成肩袖的四条肌肉的解