妊娠期高血压疾病诊治.ppt

妊娠期高血压疾病诊治 西安交通大学医学院第一附属医院苟文丽 1 诊断 1 分类标准1 妊娠期高血压 gestationalhypertension 妊娠期首次出现BP 140 90mmHg并于产后12周恢复正常 尿蛋白 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 2 子痫前期 preeclampsia 轻度 妊娠20周以后出现BP 140 90mmHg 尿蛋白 0 3g 24h或随机尿蛋白 可伴有上腹不适 头痛等症状重度 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或随机尿蛋白 血清肌酐 106umol L 血小板 100 109 L 血LDH升高 血清ALT或AST升高 持续性头痛或其它脑或视觉障碍 持续性上腹不适 2 诊断 1 分类标准3 子痫 eclampsia 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 4 原发性高血压合并子痫前期 preeclampsiasuperimposeduponchronichypertension 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 0 3g 24h 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板 100 109 L5 妊娠合并慢性高血压 chronichypertensioncomplicatingpregnancy 妊娠前或妊娠20周前舒张压 90mmHg 除外滋养细胞疾病 妊娠期无明显加重 妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 3 重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压 160 180mmHg或舒张压 110mmHg 24小时尿蛋白 5 0g或随机尿蛋白 以上 中枢神经系统功能障碍 精神状态改变和严重头痛 频发 常规镇痛药不缓解 脑血管意外 视力模糊 眼底点状出血 极少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍 肝细胞损伤 血清转氨酶至少升高2倍 上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状 肝被膜下出血或肝破裂 少尿 24小时尿量 500ml 肺水肿 心力衰竭 血小板 100X109 L 凝血功能障碍微血管病性溶血 血LDH升高 胎儿生长受限 羊水过少 胎盘早剥 4 病史 有本病的高危因素及上述临床表现应特别注意有无头痛 视力改变 上腹不适等 5 体征 1 高血压 血压持续升高至收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 若间隔4小时或以上的两次测量 舒张压 90mmHg 可诊断高血压 若上臂直径超过30cm 应使用加宽袖带间隔至少6小时两次血压均 140 90mmHg诊断为高血压 2 蛋白尿 24小时内尿液中蛋白含量 300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg L 定性 蛋白尿在24小时内有明显波动 应留取24小时尿作定量检查 3 水肿孕妇体重突然增加 0 9kg 周 或2 7kg 4周是子痫前期的信号 水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 经休息后不缓解 水肿局限于膝以下为 延及大腿为 延及外阴及腹壁为 全身水肿或伴有腹水为 6 辅助检查 1 血液检查 含全血细胞计数 血红蛋白含量 血细胞比容 血粘度 凝血功能 根据病情轻重可反复检查 2 肝肾功能测定 肝细胞功能受损可致ALT AST升高 患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症 白 球蛋白比值倒置 肾功能受损时 血清肌酐 尿素氮 尿酸升高 肌酐升高与病情严重程度相平行 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显 因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断 重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力 以早期发现酸中毒并纠正 7 辅助检查 3 尿液检查 应测尿比重 尿常规 当尿比重 1 020时说明尿液浓缩 尿蛋白 时尿蛋白含量300mg 24h 当尿蛋白 时尿蛋白含量5g 24h 尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每日一次 4 眼底检查 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛之程度 可反映本病的严重程度 通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛 视网膜水肿 絮状渗出或出血 严重时可发生视网膜剥离 患者可出现视力模糊或失明 5 其它 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度检查 脑血流图检查等 视病情而定 8 治疗 1 妊娠期高血压可住院也可在家治疗 1 休息 保证充足的睡眠 取左侧卧位 每日休息不少于10小时 左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉 下腔静脉的压迫 使回心血量增加 改善子宫胎盘的血供 2 镇静 对于精神紧张 焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂 9 治疗 3 密切监护母儿状态 应注意孕妇是否出现头痛 视力改变 上腹不适等症状 每日测体重及血压 每2日复查尿蛋白 定期监测血液 胎儿发育状况和胎盘功能 4 间断吸氧 可增加血氧含量 改善全身主要脏器和胎盘的氧供 5 饮食 应包括充足的蛋白质 热量 不限盐和液体 但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入 10 治疗 2 子痫前期应住院治疗 防止子痫及并发症发生 治疗原则为 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容和必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 1 休息同妊娠期高血压 2 镇静适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张 达到降低血压 缓解症状及预防子痫发作的作用 11 治疗 1 地西泮 diazepam 具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松弛作用 对胎儿及新生儿的影响较小 用法 2 5 5mg口服 每日3次 或10mg肌肉注射或静脉缓慢推入 2分钟 必要时间隔15分钟后重复给药 亦可直肠给药 20mg加入0 9 氯化钠液保留灌肠 1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制 24小时总量不超过100mg 12 治疗 2 冬眠药物 冬眠药物可广泛抑制神经系统 有助于解痉降压 控制子痫抽搐 用法 哌替啶50mg异丙嗪25mg肌内注射 间隔12小时可重复使用 若估计6小时内分娩者应禁用 哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg加入10 葡萄糖500ml内静脉滴注 紧急情况下 可将1 3量加入25 葡萄糖液20ml缓慢静脉推注 5分钟 余2 3量加入10 葡萄糖250ml静脉滴注 由于冬眠灵可使血压急骤下降 导致肾及子宫胎盘血供减少 导致胎儿缺氧 且对母儿肝脏有一定的损害作用 现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者 13 治疗 3 其它镇静药物 苯巴比妥钠 异戊巴比妥钠 吗啡等 具有较好的抗惊厥 抗抽搐作用 可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作 由于该药可致胎儿呼吸抑制 分娩6小时前宜慎重 14 治疗 3 解痉 首选药物为硫酸镁 magnesiumsulfate 1 作用机制 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头间的信息传导 使骨骼肌松弛 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机体对血管紧张素 的反应 从而缓解血管痉挛状态 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 15 治疗 2 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 3 用药方案 静脉给药结合肌内注射 静脉给药 首次负荷剂量25 硫酸镁20ml加于10 葡萄糖注射液20ml中 缓慢静脉注入 5 10分钟推完 继之25 硫酸镁60ml加入5 葡萄糖注射液500ml静脉滴注 滴速为1 2g h 根据血压情况 决定是否加用肌内注射 用法为25 硫酸镁20ml加2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 16 治疗 每日1 2次 每日总量为25 30g 用药过程中可监测血清镁离子浓度 4 毒性反应 正常孕妇血清镁离子浓度为0 75 1mmol L 治疗有效浓度为2 3 5mmol L 若血清镁离子浓度超过5mmol L即可发生镁中毒 首先表现为膝反射减弱或消失 继之出现全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 严重者可出现呼吸肌麻痹 甚至呼吸 心跳停止 危及生命 17 治疗 5 注意事项 用药前及用药过程中应注意以下事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次 min 尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml 硫酸镁治疗时需备钙剂 一旦出现中毒反应 立即静脉注射10 葡萄糖酸钙10ml 1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制 肾功能不全时应减量或停用硫酸镁 有条件时监测血镁浓度 产后24 48小时停药 4 降压药物降压的目的是为了延长孕周或改变围产期结局 对于血压 160 110mmHg 或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg者 以及原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 须应用降压药物 降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心搏出量 肾血浆流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低 理想降压至收缩压140 155mmHg 舒张压90 105mmHg 18 治疗 1 肼屈嗪 hydralazine 周围血管扩张剂 能扩张周围小动脉 使外周阻力降低 从而降低血压 并能增加心排血量 肾血浆流量及子宫胎盘血流量 降压作用快 舒张压下降较显著 用法 每15 20分钟给药5 10mg 直至出现满意反应 舒张压控制在90 100mmHg 或10 20mg 每日2 3次口服 或40mg加入5 葡萄糖500ml内静脉滴注 有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者 不宜应用此药 妊娠早期慎用 副反应为头痛 心率加快 潮热等 19 治疗 2 拉贝洛尔 labetolol 为 能肾上腺素受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量 并可对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 该药显效快 不引起血压过低或反射性心动过速 用法 100mg口服 2次 日 最大量240mg 日 或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射 10分钟后剂量加倍 最大单次剂量80mg 直到血压被控制 每日最大总剂量220mg 副反应为头皮刺痛及呕吐 20 治疗 3 硝苯地平 nifedipine 钙离子通道阻滞剂 可解除外周血管痉挛 使全身血管扩张 血压下降 由于其降压作用迅速 目前不主张舌下含化 用法 10mg口服 每日3次 24小时总量不超过60mg 其副反应为心悸 头痛 与硫酸镁有协同作用 21 治疗 4 尼莫地平 nimoldipine 亦为钙离子通道阻滞剂 其优点在于可选择性的扩张脑血管 用法 20mg口服 每日2 3次 或20 40mg加入5 葡萄糖250ml中静脉滴注 每日1次 每日总量不超过360mg 该药副反应为头痛 恶心 心悸及颜面潮红 22 治疗 5 甲基多巴 methyldopa 可兴奋血管运动中枢的 受体 抑制外周交感神经而降低血压 妊娠期使用效果较好 用法 250mg口服 每日3次 其副作用为嗜睡 便秘 口干 心动过缓 6 硝普钠 sodiumnitroprusside 强有力的速效血管扩张剂 扩张周围血管使血压下降 由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内 并保持较高浓度 其代谢产物 氰化物 对胎儿有毒性作用 不宜在妊娠期使用 23 治疗 分娩期或产后血压过高 应用其他降压药效果不佳时 方考虑使用 用法为50mg加于5 葡萄糖注射液1000ml内 缓慢静脉滴注 用药不宜超过72小时 用药期间 应严密监测血压及心率 7 肾素血管紧张素类药物 可导致胎儿生长受限 胎儿畸形 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿早发性高血压 妊娠期应禁用 24 治疗 5 扩容 一般不主张应用扩容剂 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血等 6 利尿药物 一般不主张应用 仅用于全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 常用利尿剂有呋噻米 甘露醇等 25 治疗 7 适时终止妊娠 终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施 1 终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗24 48小时仍无明显好转者 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕龄不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 子痫前期患者 孕龄不足34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 26 治疗 2 终止妊娠的方式 引产 适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 先行人工破膜 羊水清亮者 可给予缩宫素静脉滴注引产 第一产程应密切观察产程进展状况 保持产妇安静和充分休息 第二产程应以会阴后 侧切开术 胎头吸引或低位产钳助产缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强母儿安危状况及血压监测 一旦出现头痛 眼花 恶心 呕吐等症状 病情加重 立即以剖宫产结束分娩 剖宫产 适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 不能在短时间内经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退 或已有胎儿窘迫征象者 27 治疗 3 延长妊娠的指征 孕龄不足32周经治疗症状好转 无器官功能障碍或胎儿情况恶化 可考虑延长孕周 孕龄32 34周 24小时尿蛋白定量 5g 轻度胎儿生长受限 胎儿监测指标良好 羊水轻度过少 彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流 重度子痫前期经治疗后血压下降 无症状 仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者 产后子痫多发生于产后24小时直至10日内 故产后不应放松子痫的预防 28 治疗 3 子痫的处理子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段 是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因 应积极处理 立即左侧卧位减少误吸 开放呼吸道 建立静脉通道 1 子痫处理原则 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 29 治疗 1 控制抽搐 25 硫酸镁20ml加于25 葡萄糖液20ml静脉推注 5min 继之用以2 3g h静脉滴注 维持血药浓度 同时应用有效镇静药物 控制抽搐 20 甘露醇