2014年ESCESA非心脏手术指南：心血管病评估和管理

2014年ESC ESA非心脏手术指南 心血管病评估和管理之学习 围术期心脏危险 世界范围内 非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7 11 死亡率0 8 1 5 在这些并发症中 42 属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度 1 简介 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小 而急症或重症心脏 肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著 非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病 IHD 左心室功能不全 心脏瓣膜疾病 VHD 及心律失常的患者 1 简介 非心脏手术围手术期血液动力学异常及心脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为 1 冠状动脉狭窄引起血液动力学波动 造成血流受限 进而出现因代谢需求异常引起血液供需比例失调 2 压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征 ACS 常伴有血管炎症 血管收缩功能改变及凝血功能异常 心血管医生临床上常遇到的问题 被邀会诊 能否进行 手术安全性如何 术前术后怎样用药 如何降低手术风险 患者非心脏手术 会诊 心脏内科医师日常的烦琐工作 会诊 一个令临床医生头疼的问题 我们请会诊 可能因为我们某方面知识欠缺 也可能纯粹是为了规避风险 同样 当我们被邀会诊 一方面是为了解决某专业问题 另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险 正确的会诊 有智慧的会诊记录 才能在于人方便的时候 也自己方便 心血管临床医生 最经常面对的外科会诊 往往是被邀请去评估外科手术风险 风险告知过高 手术可能被耽误 风险过度低估 出了问题就脱不了干系 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估 或许 这应该成为一个心血管临床大夫的基本功 也是相关科室医生不能回避的临床问题 2014年8月1日 欧洲心脏病学会 ESC 与欧洲麻醉协会 ESA 联合发布了非心脏手术中心血管疾病 CVD 的评估和管理的最新指南 该指南汇集了当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展 同时继承了以往指南的合理内容 以下为指南要点概述 2 术前评估 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗 无需进一步评估 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者 必须全面评估其手术造成的CVD风险 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者 建议在麻醉师辅助下评估其CVD风险 优化治疗 b C 对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者 建议进行多学科会诊评估围手术期CVD风险率 a C 2 术前评估 围术期冠心病的风险评估 步骤1 评估外科手术的紧迫性对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者 首先评估手术的紧急性 如果情况紧急 明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素 同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略 是 紧急手术否 进入步骤2 围术期冠心病的风险评估 步骤2 明确患者是否有急性冠脉综合征如果手术是择期 明确患者是否有急性冠脉综合征如果有 则根据不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗 GDMT 进行心脏病学评估和治疗 没有 进入步骤3 2 术前评估 手术引起的心血管事件风险 2 术前评估 评估患者功能能力 ESC ESA新指南明确指出评估患者功能能力 FC 认为是评估围手术期CVD风险的重要一步 具体方式 借助代谢当量 METs 进行FC评估 若患者METs 4 FC较差 患者围手术期CVD事件发生率较高 仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性 其他非心脏手术未见 FC升高与预后理想相关 即使患者有IHD或其他风险因素 1MET你能够 照顾自己吗 1 吃饭 穿衣或上厕所吗 2 以2 3mph的速度在平地步行1或2个街区吗 3 在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗 4 一名40岁 体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3 5ml Kg min 即为1MET 5MET你能够爬一层楼梯或攀登一座小山吗 5 以4mph的速度在平地步行吗 6 跑一小段距离 7 在住宅周围进行重体力劳动 如刷地板提起或挪动重家具吗 8 参加适度的娱乐活动 如打高尔夫球 打保龄球跳舞 网球双打 投篮或射门吗 9 10MET参加紧张的运动 如游泳 单人网球 足球 篮球或滑雪吗 10 围术期冠心病的风险评估 步骤6 如果患者心功能容量差 4METs 或未知 临床医师应咨询患者和围手术期团队 以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择 如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果 如果会有影响 药物负荷试验是合适的 对于心功能容量未知的患者 可进行运动负荷试验 如果检测不影响决策选择或治疗 步骤7 围术期冠心病的风险评估 步骤6 如果负荷试验异常 根据试验的异常范围 可以考虑冠状动脉造影和血运重建 然后患者可在GDMT下进行手术 也可考虑替代的治疗策略 如无创治疗 如癌症的射频治疗 或对症治疗 步骤7 如果负荷试验正常 可根据GDMT进行手术 2 术前评估 风险指标 CVD风险因素 IHD 心衰 卒中或TIA 肾功能不全 糖尿病且需胰岛素治疗 2 术前评估 心脏疾病的无创性检查 2 术前评估 心脏疾病的无创性检查 2 术前评估 有创冠状动脉造影 3 降低风险的措施 药物的使用 指南对术前 受体阻滞剂 他汀类药物 ACEI和ARB以及硝酸酯类药物都做了相关推荐 对于硝酸酯类药物 虽有抗心肌缺血作用 但现在没有证据表明术前应用硝酸酯类药物对预防心梗的发生或心脏性猝死有效 此外 新指南还讨论了烟酸类药物 钙拮抗剂 2激动剂及利尿剂的现阶段研究进展 但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容 3 降低风险的措施 药物的使用 3 降低风险的措施 药物的使用 3 降低风险的措施 抗血小板治疗患者的术前管理 3 降低风险的措施 血运重建 3 降低风险的措施 血运重建 3 降低风险的措施 血运重建 4 麻醉 5 围手术期检查 5 围手术期检查 5 围手术期检查 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 6 对伴有特殊疾病患者的推荐 小结 对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评