培训_大网膜和小网膜的正常解剖及病变

大网膜和小网膜的正常解剖及病变 医学影像科学习园地汇报人 王燕华 概念 腹膜 peritoneum 是人体内最大的浆液性膜 也是结构最复杂的膜 由间皮及少量结缔组织构成 薄而光滑 呈半透明状 壁腹膜 parietalperitoneum 衬于腹 盆腔壁内表面的腹膜 脏腹膜 visceralperitoneum 覆盖腹 盆脏器表面的部分 脏腹膜与壁腹膜互相延续 移行 共同围成不规则的潜在性腔隙 称为腹膜腔 peritonealcavity 腹膜的功能 吸收和分泌 正常 异常愈合防御 腹上部腹膜的吸收力较下部强 所以腹部炎症或手术后的病人多取半卧位 使有害液体流至下腹部 以减缓腹膜对有害物质的吸收 腹膜与腹盆腔脏器的关系 根据器官被腹膜包被的程度 可将腹 盆腔器官分为三种类型 一 腹膜内位器官 指器官表面几乎完全被腹膜覆盖的器官 胃 十二指肠上部 空肠 回肠 盲肠 阑尾 横结肠 乙状结肠 直肠上部 卵巢 输卵管和脾等 这类器官活动性较大 二 腹膜间位器官 指器官表面大部分或三面被腹膜覆盖的器官 如升结肠 降结肠 肝 胆囊 膀胱 子宫等 这类器官活动度较小 三 腹膜外位器官 指器官表面仅有一面被腹膜覆盖的器官 如十二指肠降部和水平部 胰 肾 输尿管及肾上腺 直肠下部等 这类器官位置固定 不能活动 腹膜形成的各种结构 腹膜由腹盆壁内面移行于脏器表面或由一个脏器移行至另一个脏器表面的过程中 形成网膜 系膜和韧带 网膜 网膜 是连接胃与邻近器官的双层腹膜的延伸 腹膜折叠形成大网膜和小网膜 腹膜内液体的自然流动性决定了进入腹膜腔内的液体的蔓延路线 也决定了腹腔内疾病的扩散路线 1 小网膜 lesseromentum 小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带的联合体 它把胃小弯 十二指肠近端与肝连接在一起 覆盖在小网膜囊的前方 肝胃韧带内包含胃左血管和胃左淋巴结 肝十二指肠韧带 即小网膜增厚的边缘 包含有门静脉 肝动脉 肝外胆管及肝淋巴群 2 网膜囊 omentalbursa 是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙 它经肝十二指肠韧带后方的网膜孔通腹腔 为腹膜腔的一部分 又称小腹膜腔 肝胃韧带在CT上可以识别 表现为肝胃之间一三角形含脂肪的区域 小网膜囊在正常情况下是塌陷的 因此其只有部分边界 比如胃后壁和胰体 在CT扫描时可以看到 3 大网膜 greateromentum 大网膜是由悬挂在胃大弯和近端十二指肠下方像围裙一样的双层腹膜组成 下方覆盖着小肠 其上升和下降的部分相互融合形成一个四层含有血管脂肪的类似围裙的结构 胃结肠韧带 其内有一潜在腔隙与小网膜囊相通 大网膜具有相当大的移动性 可以绕着腹膜腔移动 它既可以固定腹腔脏器 又可以防止病变并限制其扩散 它也是肿瘤腹膜腔内种植转移和感染扩散的常见部位 因为其内充满腹膜液 大网膜主要脂肪组织组成 此外还有一些细小迂曲的胃网膜血管 在CT上表现为位于前腹壁下胃 横结肠及小肠前方不同宽度的索条状脂肪组织 位于大网膜与其临近软组织间的腹水使网膜看起来像一个单一的脂肪层 CT上网膜内的软组织沉积物表现为无定形模糊束状 结节状或团块状 图1 大网膜和小网膜解剖示意图及上腹部轴位 冠状位和矢状位示意图 大网膜 GO 由胃 S 大弯向下延伸的双层腹膜组成 其下降和上升部分通常会融合形成一个四层含有血管脂肪的类似围裙的东西 其形成的潜在空间与小网膜囊 LS 相通 小网膜连接胃小弯 十二指肠近端和肝脏 L 其内包含血管 脂肪和淋巴结 小网膜囊是空而塌陷的 因此只有部分边界能在CT轴位扫描时看到 比如胃后壁和胰体 Ao 主动脉 C 结肠 K 肾脏 P 胰腺 Sp 脾脏 1 镰状韧带 2 肝胃韧带 3 胃脾韧带 小网膜和网膜囊病变 CT上侵犯小网膜和网膜囊的病变包括 a 腹水 炎性渗出 胆汁或血液等液体积聚 b 实性或囊性团块状病变 包括炎性病变 原发或继发性肿瘤 c 内疝 1 网膜囊积液 正常情况下 网膜囊是空的 塌陷的 CT上只能看到其部分边界 比如胃后壁和胰体 网膜囊内的液体积聚包括腹水 炎性渗出 胆汁或血液等 网膜囊积液最常见的类型是肝 肾功能衰竭患者腹水引起的 但是 单纯网膜囊内腹水积聚并不常见 单纯的网膜囊积液可能来自于胃或肝胆术后 或胰腺炎 胆囊炎的炎性渗出 或胃穿孔 网膜囊积液男 36岁 胃癌行胃次全切除术及胃空肠吻合术后2天 轴位 a 和冠状位 b CT扫描示网膜囊内泛影葡胺制剂积聚 黑箭头示 这种表现说明胃空肠吻合口瘘 b中白箭头 这种漏出在2天后行上消化道泛影葡胺造影时被发现 网膜囊炎性浸润常继发于急性胰腺炎 由于胰腺周围没有明显的纤维囊 炎症就容易经胰腺周围薄层结缔组织向周围组织扩散 网膜囊内胆汁积聚是由胆管手术或腹部穿通性外伤导致的胆总管横断引起的 引起网膜囊积血的原因包括肝脾外伤 出血性胰腺炎或肝细胞癌等肿瘤出血 网膜囊炎性渗出男 68岁 心前区疼痛2天 有大量饮酒史 CT扫描示胰周脂肪浸润 a 炎性渗出扩散至网膜囊内 b中箭头示 及腹膜后间隙 该表现符合急性胰腺炎 网膜囊积血男 40岁 腹部钝伤 急性腹痛1天 CT增强扫描示网膜囊巨大急性血肿位于胃和胰腺之间 紧急剖腹探查术中完成血肿清除和出血点结扎 2 小网膜或网膜囊内散在团块 网膜囊上隐窝占位性病变包括胰腺假性囊肿或脓肿 胃小弯淋巴结增大 和原发或继发性肿瘤 胰腺假性囊肿特征性表现为单房性囊性包块 壁薄而光滑 几乎都发生于胰腺炎之后 该区域病理性淋巴结增大通常都是由胃或食管的癌肿或结核引起的 胰腺假性囊肿男 31岁 3周前患急性胰腺炎 轴位 a 和冠状位 b CT扫描示网膜囊 箭头示 和左侧膈下间隙内多发囊性病变 符合胰腺假性囊肿的表现 淋巴结转移女 46岁 肿瘤标记物水平升高 CT扫描示小网膜内小结节病灶 箭头示 影像诊断为淋巴结转移瘤 胃镜发现早期胃癌 术中证实胃周淋巴结转移 该区域的继发性肿瘤较原发肿瘤更常见 侵犯小网膜的肿瘤通常来源于邻近结构 比如胃 肝或胰腺 小网膜的原发肿瘤非常罕见 包括良性肿瘤 淋巴管瘤 神经源性肿瘤和畸胎瘤 和恶性肿瘤 脂肪肉瘤和恶性胃肠道间质瘤 尽管几乎所有肿瘤有各种各样的非特异性CT表现 但也有些表现具有特征性 比如 淋巴管瘤CT扫描时表现为多房性低密度团块 壁薄而光滑 胃肠道间质瘤女 43岁 腹部不适2个月 CT扫描示肝左叶 胃及胰腺之间边界清楚的不均质肿块 鉴别诊断包括外生性肝肿瘤 胃黏膜下肿瘤和小网膜原发性肿瘤 手术发现 患者为恶性胃肠道间质瘤 起源于胃 囊性淋巴管瘤女 48岁 腹部不适 轴位 a 和冠状位 b CT扫描示网膜囊内巨大多房性囊性肿块 平扫病灶的CT值约16HU 范围自 14HU至40HU 手术证实为囊性淋巴管瘤 3 网膜囊内疝 网膜囊疝仅占所有内疝的1 4 疝入的器官包括小肠 盲肠 近端结肠 横结肠 网膜和胆囊等 疝入口通常是经Winslow孔 其次为经横结肠系膜或经网膜 通常为医源性 网膜囊疝的CT表现为肝 胃和胰腺之间小肠袢的积气或积液 胃常向前外侧移位 小肠管径增大 突出肠袢的肠系膜内放射状走行的血管纹理穿过胃十二指肠或胃结肠韧带有助于诊断网膜囊内疝 大网膜病变 大网膜病变的CT表现包括如下 a 多灶性边界不清的浸润性病变 包括腹膜转移癌 结核性腹膜炎 恶性腹膜间皮瘤 腹膜假黏液瘤 淋巴瘤和肝硬化 门脉高压等 b 实性或囊性团块状病变 包括原发和继发性肿瘤及感染性病变 c 其他各种各样的病变 包括网膜梗塞 异物肉芽肿 血肿和疝气 1 多灶性边界不清的浸润性病变 当CT显示腹膜 网膜或肠系膜的弥漫性浸润时 包括肝硬化渗出性水肿 弥漫性腹膜肿瘤及感染性腹膜炎等 弥漫性腹膜肿瘤 比如腹膜转移癌 恶性间皮瘤 淋巴瘤和结核性腹膜炎等之间的鉴别比较困难 网膜病变的CT表现形式 包括脂肪浸润 结节性浸润 大团块或网膜结节等 腹膜转移癌男 22岁 上腹部疼痛 CT轴位和冠状位扫描示大量腹水 弥漫性结节状网膜浸润 网膜结节 箭头所示 和胃壁异常增厚 b中三角形箭头所示 这些表现提示转移癌原发于胃 腹膜转移癌女 30岁 患有恶性黑色素瘤 CT扫描示腹膜腔包括网膜 箭头所示 腹膜后腔和腹部皮下脂肪层的血源性播散的恶性结节 结核性腹膜炎女 38岁 腹胀1周 CT扫描示大量腹水 腹膜均匀增厚 三角箭头所示 和弥漫性网膜浸润 箭头所示 无相关淋巴结病变 最初印象诊断为腹膜转移癌 但是当原发恶性病灶未找到时 鉴别诊断应该包括结核性腹膜炎 尤其在结核病流行地区 恶性腹膜间皮瘤男 47岁 呼吸困难1个月 CT扫描示大网膜弥漫性盘状团块 箭头所示 大量腹水和腹膜增厚 通过胸膜穿刺活检和腹水细胞学分析确诊为恶性间皮瘤 腹膜假性黏液瘤男 47岁 腹部不适 轴位 a 和冠状位 b CT扫描示网膜和腹膜腔内多发低密度结节和团块 播散结节的曲线状或点状钙化 肝 脾和胃的扇状征和肠系膜浸润引起的小肠粘连非常明显 本病例通过腹腔镜活检确诊 腹膜淋巴瘤男 71岁 腹胀15天 CT扫描示盆腔腹水和腹膜腔及网膜的大量播散结节 白箭头示 腹膜后腔内可见多发肿大淋巴结并相互融合 黑箭头示 胃镜活检示B细胞淋巴瘤 因此证实了淋巴瘤的诊断 2 实性或囊性团块状病变 继发性肿瘤侵犯大网膜比原发肿瘤更常见 很多肿瘤通过直接扩散 腹膜种植或血行播散侵犯大网膜 转移性腹膜肿瘤大多来自于卵巢癌 胃癌 胰腺癌和结肠癌 网膜原发肿瘤不常见 包括间皮瘤 血管外皮细胞瘤 间质瘤 平滑肌瘤 脂肪瘤 神经纤维瘤 纤维瘤 平滑肌肉瘤 脂肪肉瘤和纤维肉瘤 网膜原发肿瘤的影像表现是非特异性的 良性肿瘤通常边界清晰 局限于网膜 恶性肿瘤常边界不清 侵犯周围结构 良 恶性肿瘤表现复杂 可表现为囊性或实性成分 常侵犯大网膜的囊性病变包括囊性淋巴管瘤 肠道重复囊肿和非胰腺假性囊肿 腹部淋巴管瘤特征性表现为单房或多房性充满液体的肿块 壁薄 偶有分隔 大网膜继发肿瘤女 80岁 消化不良 冠状位CT扫描示左上腹部巨大分叶状肿块 箭头示 肿块代表源自胃大弯的外生性肿瘤 提示为外生性胃癌 转移性腹膜肿瘤女 73岁 腹部可触及肿块2个月 CT扫描示中腹部巨大分叶状不均匀密度肿块 位于胃下方 肿块附近增厚的腹膜提示为恶性病变 外科手术切除时证实为转移癌 该患者右卵巢癌病史 腹部淋巴管瘤女 38岁 CT偶然发现胃溃疡 轴位CT平扫 a 和冠状位CT增强 b 扫描示大网膜分叶状囊性肿块 位于胃窦下方 肿块非常像囊性淋巴管瘤 罕见的感染如放线菌病或肺吸虫病也可以表现为大网膜囊性或实性占位性病变 在CT上常表现为中心低密度的实性团块或囊壁不规则增厚 不均匀强化的囊性团块 肿瘤和其他炎性病变 尤其是结核 常有相似的表现 可能与放线菌病发生混淆 腹部肺吸虫病的CT平扫特征为腹膜腔内多发散在高密度钙化的小结节影 网膜感染肺吸虫病在临床上可能并不重要 但了解其影像特征 对早期诊断和避免不必要的手术是非常重要的 腹部肺吸虫病男 49岁 行腹腔镜胆囊切除术时偶然发现肝脏病变 a CT扫描示肝右叶多房性囊性病灶 b CT扫描示右侧腹部网膜内多房性边界不清的囊性病变和多个结节 这些表现表明肝脏发生多叶性寄生虫脓肿并腹膜腔寄生虫的肉芽肿性种植 经肝脏和网膜穿刺活检为肺吸虫病 3 其他各种病变 节段性网膜梗塞非常罕见 可引起急腹症 原发性扭转无明显诱因 继发性扭转多见 主要诱因包括疝 局限性炎症 剖腹术病史或肿瘤 一般右腹部网膜发生较多 其临床体征和症状通常为非特异性 可能与急性阑尾炎或胆囊炎表现相似 其CT表现可以是网膜的轻度局限性模糊的软组织浸润 也可以是整个网膜的广泛性团块状肿胀 绕着血管旋转走行的脂肪组织可能是网膜扭转的特征性表现 与钝器伤相比 大网膜往往更容易受贯穿性损伤 网膜血管损伤可引起网膜梗塞 网膜梗塞男 47岁 腹部疼痛 轴位 a 和矢状位 b CT扫描示右前下腹部局限性脂肪浸润和淤血 并形成继发性团块 箭头示 异物肉芽肿女 39岁 腹部可触及包块10年 腹痛1周 非增强CT扫描示中腹部前方一巨大团块 边界清晰 可见高密度钙化 该表现提示异物肉芽肿或机化性血肿 注射造影剂后 团块无强化 剖腹术中发现一块手术用纱布 患者10年前曾行剖腹产 根据疝出的部位和原因 腹疝被分为以下类型 上腹部疝 脐疝 脐下疝 侧腹壁疝 切口疝和切口旁疝等 通常腹疝疝出的内容包括腹膜外脂肪 网膜和血管结构 偶尔还有肠管 皮下的疝囊有时容易混淆为腹壁脂肪瘤CT扫描可以显示疝囊的确切位置和内容物 也可以显示套囊及周围各壁的特征 对临床确诊和发现潜在并发症是必需的 腹疝女 66岁 腹部可触及包块 矢状位CT扫描示网膜脂肪经前腹壁一处缺损 箭头示 疝出 邻近腹壁缺损处网膜脂肪内局灶性边界不清的病变 三角箭头示 是继发于血管受累引起的网膜脂肪梗塞 Bochdalek疝 后外侧疝 是最常见的先天性膈疝 通常发生在左侧 疝出的器官包括网膜脂肪 肠管 胃 脾和肝左叶 由于肺组织发育不全 这类患者通常出生时就有症状 Morgagni疝 胸骨后疝 是一种罕见的膈疝类型 好发于右侧靠近剑突后方的区域 儿童时常无症状 多为偶然发现 外伤性膈疝多见于钝器伤 车祸或坠落 也可发生于锐器伤或医源性损伤 以左侧多见 医源性膈疝通常是由于胸腹联合手术引起的 比如食管癌患者的食管胃