保险法规案例PPT课件

保险法规的应用 1 第三者责任险除外责任条款将 本车上的一切人员和财产 作为除外不保情形 车上乘客责任险将 车上人员在车下时遭受的人身伤亡 作为除外责任 2 某汽车公司为其所有的鄂D51071号大客车先后在两家保险公司分别投保了第三者责任保险和车上乘客责任保险 保险责任限额分别为50万元和7万元 座 3 请讨论 给出自己的结果 保险期内 大客车与农用车相撞 将大客车内的乘客骆某从撞碎的玻璃窗内弹出 随即大客车侧翻 将撞出车外的骆某压死 事故发生后 承保了大客车第三者责任险和车上乘客责任险的两家保险公司均认为 骆某属于自己所承保险种的除外不保情形而拒绝赔偿 骆某亲属遂以某汽车公司及承保了大客车第三者责任险和车上乘客责任险的两家保险公司 农用车主为被告和第三人 请求判令赔偿各项损失343545 5元 4 本案争议的焦点是 骆某到底是大客车的车上乘客还是车外第三人 对骆某身份的认定涉及到案件当事人尤其是两家保险公司的利益 对此有两种观点 5 第一种观点认为 不能人为地将交通事故的各个阶段割裂开来 交通事故是由两车相撞造成的 大客车侧翻和骆某死亡都是两车相撞的结果 两车相撞时骆某是坐在大客车内的乘客 所以骆某的身份应为 车上乘客 6 另一种观点认为 骆某是被弹出窗外 既而被侧翻的大客车压死的 骆某死亡时的位置是在车外 故应认定为 车外第三人 7 我国的第三者责任保险 无论是任意三者险还是强制三者险 都将第三者圈定在本车人员 被保险人以外的受害人范围内 通常情况下乘客和第三人是以保险车辆承载空间为界限划分的 是极易识别的 本车在正常行驶中的乘客和车外第三人是相对确定的 本车相对于他车而言他车上的乘客也是第三人 这是常态的 典型的情况 8 但现实生活中存在一些特殊的 动态的 临界的情形 如交通事故发生时正在上下车的人员 交通事故发生时紧急避险跳车的人员到底是车上人员还是车外第三人 又比如本案中从车内撞飞出去继而被本车压死的骆某到底应为本车上的乘客还是第三人 对此 法律条文和合同条款因无法预见而未能预设 这就需要法官根据实际情势进行判断 9 应运用近因原则分析事故的整个过程 从造成死亡结果的近因以及近因发生作用时骆某所处空间位置两方面进行考察 来认定骆某的身份 从而决定哪家保险公司担责 第二种意见正是从这两方面入手来锁定骆某第三人身份的 10 司法实践中 近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准 尤其是判定较为复杂的因果关系即一果多因的案件时通常使用的原则 近因不是指时间上的接近 真正的近因是指效果上的接近 是对结果产生作用最有效的因素 如果各种因素或原因同时存在 要选择一个近因 必须选择可以将损失归因于那个具有现实性 决定性和有效性的原因 如果该近因属于保险责任范围的 保险人就应承担责任 否则保险人就免责 11 本案中的交通事故 起初是两车相撞 造成骆某被撞飞出去 继而客车侧翻 压在骆某身上 导致其窒息死亡 法医鉴定书的鉴定结论认为骆某死亡原因是胸部挤压损伤导致呼吸不畅窒息死亡 由此推定骆某被撞飞出车外时只是受伤 本案存在两个近因的特殊情况 对于骆某受伤的结果 两车相撞是近因 近因发生作用时 骆某在客车上 应为车上的乘客 虽然骆某受伤的结果发生在车外 但并不影响对骆某乘客身份的认定 12 设若事故就此结束 骆某乘客的身份也就随之锁定 但事故还在继续 两车相撞不仅造成骆某飞出车外受伤 而且使大客车侧翻 大客车侧翻 恰巧压到骆某身上 使其窒息死亡 对于骆某死亡的后果 大客车侧翻压身是近因 近因发生作用时 骆某已在车外 应为车外第三人 13 骆某死亡的后果是这起交通事故的连锁反应造成的 前一原因的结果又是后一结果的原因 前因后果环环相扣 层层相因 但在这环环相扣的因果链条中 在骆某受伤到死亡这一环节中 由于客车倾翻压身这一支配性 有效性原因的介入 使得此前的原因被这一新干预原因所取代 变成远因不被考虑 损害的近因就归结于有支配性 有效性的新干预的因素 近因一旦锁定 骆某第三人身份就确定了 14 前述两种观点都是从对事故原因的分析入手 但第一种观点是对整个事故原因笼统的分析 忽视了对死亡近因的把握 骆某在事故中先是受伤 后是死亡 两种结果分别是由两个近因造成的 只是由于连环事故的发生 前一受伤结果瞬间衍变为后一死亡结果 后一死亡结果掩盖了前一受伤结果 使得前一受伤结果往往被忽视 忽视了前一受伤结果 就不会注意到客车侧翻这一新干预因素对死亡后果的作用力 也就影响到对骆某身份的准确定位 15 2012年7月9日 赵某驾车行驶过程中突遇暴雨 行车视线不明 发动机进水熄火 其立即向保险公司报案 保险公司未到事故现场 赵某便自行联系了汽车服务公司将车辆拖回检修 之后 赵某根据其所投保的 机动车辆损失保险 中如下条款 要求保险公司赔偿 因下列原因造成保险机动车的全部损失或部分损失 保险人依照保险合同约定负责赔偿 5 雷击 暴风 暴雨 洪水 然而保险公司则以赵某未投保附加险 涉水损失险 为由 拒绝对车辆损失进行赔付 涉水损失险 有条款约定 因下列原因造成保险机动车的发动机损坏 保险人按照保险合同约定负责赔偿 1 保险机动车在积水路面涉水行驶 2 保险机动车在水中启动 赵某遂将保险公司诉至法院 16 案件审理过程中 关于车辆在暴雨中行使致发动机进水 保险公司应否赔付 即对基本险与附加险适用冲突时的保险责任认定问题存在两种观点 第一种观点认为 涉案车辆存在驾驶员涉水行驶的情况 由于该车辆未投保附加险 涉水损失险 因此被告某保险公司没有义务赔付 第二种观点认为 造成本案车辆发动机进水的最主要原因是暴雨 原告投保的车辆损失险条款是基本险条款 其中明确约定因 暴雨 造成车辆损失 保险公司负责赔付 因此 即使原告未投保附加险 涉水损失险 也不能免除保险公司责任 17 第一 暴雨导致涉水行驶难以避免 附加险 涉水损失险 条款应作限缩解释 涉案车辆虽存在驾驶员涉水行驶的情况 但此情况应与驾驶员在天气状况良好时涉水行驶的情况有所区别 本案车辆行驶过程中突遇暴雨 行车视线不佳 驾驶员对暴雨的发生 降水量 路面积水程度等均无法预料 对于多深的积水可导致发动机进水 亦不具备专业知识 即使谨慎驾驶亦很难避免事故发生 在此情况下 不能苛求驾驶员在遇暴雨时即刻停止驾驶 因此 本案车辆发动机进水主要是暴雨所致 18 加之 原告投保的机动车辆损失险是基本险 条款中明确约定因 暴雨 造成的车辆损失 保险公司负责赔付 按照体系解释原则 诉争保险事故适用基本险 暴雨 条款无任何障碍 而附加险 涉水损失险 条款则应限缩解释为非因暴雨原因造成的涉水事故 19 第二 暴雨 与 涉水 两种因素出现冲突时 适用保险合同近因原则 近因原则 是指保险人承保的风险事故是引起保险标的近因时 保险人应付赔偿责任 近因并非指时间上 空间上最接近的原因 而是指在多种原因连续发生造成损失时 如果后因是前因的直接必然结果 或者后因是前因的合理延续 或者后因属于前因自然延长的结果 那么前因是近因 20 本案中 当 暴雨 与 涉水 两者出现冲突时 应根据保险合同的近因原则 分析何种原因才是导致发动机受损的最主要原因 虽然发动机进水在时间 空间上最接近的原因是涉水行驶 但此时的涉水行驶是暴雨造成路面积水所致 由此可以认定 对发动机损毁起决定性作用的原因是暴雨 保险公司应当以暴雨引发的事故是否属于保险责任范围为标准 判断是否应承担保险责任 21 第三 结合投保人购买保险的目的及不利解释原则 适用基本险 机动车辆损失险条款 更符合立法本意 机动车辆损失险是基本险 条款中所列举的 雷击 暴风 暴雨 洪水 等理赔事由均是自然现象 是不可抗力 涉水损失险 是附加险 条款约束的是人的行为 本案投保人购买保险的目的在于分散因无法预料的事故而导致的车辆损失 既然车辆损失险条款中明确约定因 暴雨 造成的车辆损失保险公司负责赔付 在此情况下 只要排除事故是驾驶员故意或重大过失造成的 保险公司均应适用 机动车辆损失险条款 进行赔付 相反 只有在天气状况良好的情况下 因驾驶员操作失误或故意驶入水中导致车辆损失 则应适用附加险 涉水损失险条款 赔偿 22 2006年11月3日 原告姬某向被告某保险公司投保了一份国内公路货物运输定额保险 约定保险期限为2006年11月4日至2007年11月3日 车型为解放货车 吨位为17吨 因碰撞造成的损失保险公司承担保险责任 同年11月30日 原告驾驶参保车辆装载30 32吨葡萄种子在高速路与前车追尾 经交警勘验认定 造成该起事故的原因是驾驶员雾天超速和未按操作规范安全驾驶 该事故造成原告承运货物损失29754元 23 事故发生后 原告以追尾系双方约定的保险事故为由向被告申请理赔 被告认为 原告车辆核载17吨 却实际装载了30多吨 严重超载 属于违法装载 根据作为合同组成部分的 中国人民财产保险有限公司国内货物运输定额保险条款 第五条 由于下列原因造成保险货物的损失 保险人不负赔偿责任 六 违章装载货物及从事非法运输 的约定 保险公司拒绝赔偿 24 审理中对保险公司是否担责 承担何种责任以及责任范围意见不一 第一种意见认为 被告应在保险金额内对原告的货物损失予以赔偿 理由在于 违章装载货物虽为合同约定的免责事由 但造成保险事故的原因是驾驶员雾天超速行驶及未按操作规范安全驾驶 根据合同约定 由于运输工具发生碰撞所造成的损失属于保险责任 故保险人不能免责 25 第二种意见认为 保险合同中明确约定了违章装载货物保险人不负赔偿责任 原告车辆核载 吨却违章装载了 多吨 原告的违章装载行为与保险损失之间存在因果关系 故保险公司应免责 26 第三种意见认为 本案属多因一果 交警认定的原告雾天超速行驶和未按操作规范安全驾驶是事故发生的原因 同时 按常理推断 原告的违章装载行为与本案追尾事故之间不可能没有一点因果关系 因此 本案原告存在明显过错 应当与保险公司分担损失 27 本案原告确实存在违章装载行为 被告能否予以拒赔呢 笔者认为 要正确处理本案需要解决两个问题 一是如何区分保险责任与违约责任 二是如何适用保险法的近因原则 28 一 保险责任与违约责任违约责任是指当事人因违反合同义务应承担的责任 合同法上对违约责任的判断主要在于探究违约责任的成立与否以及责任范围的大小 现实生活中 多数违约责任与行为人的主观过错密切相关 保险责任是指保险合同载明的危险发生造成保险标的损失时保险人的赔偿责任 保险法上保险责任的判断主要在于考察保险事故与保险损失之间是否存在因果关系 从而判断保险责任是否成立 至于保险责任范围则由法律或约定条款明定 29 判断保险责任是否成立 并非在于探究保险人或被保险人的过错 因为保险人赔付或拒付保险金并非保险人或被保险人有无过错 保险责任之所以成立 在于保险事故与保险标的损失间的因果关系 保险人赔付保险金是在履行对合同责任的承诺 30 就本案而言 如果案件审理中需要确认违约责任的话 法官要考虑原告违法装载对案件损失的影响 而本案是要确认保险责任 因此应当考虑的是 追尾即碰撞是本案合同承保危险 碰撞造成了本案保险货物损失 从而导致了保险损失 故保险责任成立 31 二 近因原则及其适用近因原则是指保险标的上出现损失 只有当它的近因是合同约定的保险事故时 保险人方负赔偿责任 所谓近因 是指引起保险标的损失直接的 起决定作用的及合乎逻辑的原因 32 就本案而言 双方争议的焦点是保险事故发生的直接原因 并以此判断是否属于保险责任范围 违章装载虽然是引发本案追尾事故的原因 但交警的事故认定明确了保险事故发生的直接的 起决定作用的原因是驾驶员雾天超速和未按操作规范安全驾驶所引起的碰撞 也即碰撞是该起事故发生的近因 而碰撞是本案保险合同约定的承保风险 故被告应当理赔 33 至于被告提到的抗辩理由能否成立 笔者认为 被告是否担责取决于本案中违法装载行为能否必然地 合乎逻辑地引发碰撞 交警的事故认定书认定了并非违法装载导致碰撞 故违法装载不是本案保险事故发生的近因 被告不能免责 反之 如果事故发生的主要原因是超载 则被告的抗辩能够成立 34 需要注意的是 在保险理赔中 虽然区分近因与远因 但不区分主要原因和次要原因 这与一般合同纠纷案件的关注点不同 保险理赔所需要解决的问题是保险责任是否成立 答案只有是或不是 非此即彼 所以保险理赔无须考虑主次原因的区分 35 2009年11月8日10时许 黄士龙驾驶鄂E13377号五征牌自载低速货车载一车土豆 行驶至桥边镇白马溪村2组路段停车 李作祥上E13377号车厢内将一袋土豆递下车后 黄士龙空档滑行 将李作祥从车厢内摔到路面上 造成李作祥受伤的交通事故 李作祥在宜昌市中心人民医院住院治疗52天 出院医嘱 患者需陪护 休息三个月 共用医疗费12934 28元 交通费200元 宜昌市公安局交通警察支队点军大队交通事故认定书认定 黄士龙负本起事故的全部责任 李作祥无责任 2010年3月5日宜昌三峡司法鉴定中心鉴定李作祥的伤残等级为X级 鉴定费为700元 36 1 鄂E13377号五征牌自载低速货车在中国太平洋财产保险股份有限公司XX中心支公司投保了机动车交通事故责任强制保险 保险期限为2009年4月29日至2010年4月28日 2 黄士龙在李作祥住院期间已支付医疗费等4550元 37 被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司XX中心支公司辩称 李作祥属于 机动车交通事故责任强制保险条例 中规定的 本车人员 第三者与车上人员都是临时的身份 双方因时空方位的变化而转化 本案侵权行为发生时李作祥在车上 侵权结果发生在车下 参照司法惯例来看 受害人从车上摔倒地下后又被车辆碾压挂伤才为第三者 李作祥不是因为车辆碾压而受伤 是直接摔伤的 因李作祥不是第三者 故 道路交通安全法 第76条和近因原则与本案没有关联性 38 上诉人黄士龙辩称 1 李作祥不是肇事车辆的司乘人员 只是临时上车搬运土豆 其身份是可以转换的 他是因为车辆滑行甩出车外受伤的 发生事故受到损害时在车外 因而属于 第三者 2 道路交通安全法 和 机动车交通事故责任强制保险条例 未对 本车人员 的范围作出解释 根据 保险法 第30条的规定 应该按照通常理解来解释 车上人员 本案中李作祥发生人身损害时在车下 应认定为第三人 第三人 并不以遭受肇事车辆第二次碾压为条件 被上诉人黄士龙认为上诉人李作祥属于交强险承保的第三者 对其损失应由保险公司在交强险的范围内先行赔付 支持上诉人李作祥的上诉请求 39 机动车交通事故责任强制保险条例 第三条规定 本条例所称机动车交通事故责任强制保险 是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员 被保险人以外的受害人的人身伤亡 财产损失 在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险 40 机动车是一种交通工具 故交强险合同中所涉的 车上人员 是特定时空条件下的临时性身份 车上人员 与 第三者 可因特定时空条件的变化而转化 考虑到保险的性质 在因道路交通事故导致的人身损害中 应以损害结果的发生为保险事故发生的时间点 根据受害人受伤时的时空位置来判断其身份 41 本案中 李作祥因为车辆滑行从车厢内甩出车外摔落地面受伤 其在受伤时已经置身于车下 属于 车下人员 且其确系因为交通故而受害 应当由宜昌太平洋保险公司在交强险的承保范围内承担赔偿责任 42 一 案情摘要 2006年12月24日 某运输公司的车辆停放在修理厂待修时发生火灾致使车辆全部烧毁 事故发生后 运输公司向保险公司索赔 保险公司以进厂修理期间发生的车辆损失属于免责事由为理由而作拒赔处理 43 二 争议及判决 运输公司认为车辆在保险期间发生了保险事故 火灾 保险公司应该承担赔偿责任 保险则公司认为 根据保险条款 下列原因造成保险车辆的损失或第三者 乘客 驾驶员的经济赔偿责任 保险人均不负责任 2 3 2竞赛 测试 进厂修理 的规定 车辆在进厂修理期间发生的火灾事故 保险公司不予赔偿 一审法院认定保险公司没有就上述免责条款履行明确说明义务 判决保险公司承担赔偿责任 保险公司不服一审判决 向某中级法院提起上诉 二审法院认定免责事由不成立 判决驳回上诉 维持原判 44 三 律师分析 一审法院认定保险公司没有就免责条款履行明确说明义务 但因一审诉讼过程中 原告并没有提出此主张 因此 二审法院对该部分事实不予认定 这给我们以下两点启示 第一 保险公司应就免责条款进行明确说明 否则免责条款无效 第二 民事诉讼主张 不告不理 原则 当事人没有主张的事实 不得纳入法院审查的范围 在以后保险公司以免责条款主张拒赔的案件中 原告方一定要提出保险公司没有就免责条款履行明确说明义务的主张 以增加胜诉的机率 当然 保险公司确实履行了明确说明义务的除外 45 案保险公司是否应承担赔偿责任 关键在于上述免责条款的理解 保险公司的相关条款中 明确规定火灾属于保险责任范围 但 下列原因造成保险车辆的损失或第三者 乘客 驾驶员的经济赔偿责任 保险人均不负责任 2 3 2竞赛 测试 进厂修理 对照本案 车辆在进厂待修期间因火灾造成损失的事实是否符合上述免责条款呢 46 要正确回答这个问题 涉及到对上述免责条款的理解 不妨以两个问题分析之 第一 进厂修理 如何理解 是否包括 进厂待修 第二 对于车辆损失 进厂修理应该作为 原因 理解还是应该作为 期间 理解 保险公司才可以免责 47 对于上述第一个问题 进厂待修 与 进厂修理 还是存在本质的区别 进厂待修 只是表明车辆等待修理 但尚未修理 进厂修理 却表明车辆已在维修中 因此 不能将 进厂待修 视为 进厂修理 48 对于上述第二个问题 仔细斟酌该免责条款 下列原因 含进厂修理 造成保险车辆的损失 保险人均不负责任 不难发现 进厂修理只有作为 原因 理解 也即由进厂修理造成的车辆损失 保险公司才可以拒绝赔偿 整个条款中并没有出现期限字样 因此 进厂修理不能作为 进厂修理期间 理解 49 从近因原则看 造成车辆损毁事故的近因是火灾 而不是修理 因此 无论从哪个角度说 保险公司均应该对本案车辆损失承担赔偿责任 50 案情介绍 999年6月15日 某投保人向一保险公司投保一部东风大货车 根据投保人所提供的行驶证 保险公司按照普通大货车费率档次为其办理了车辆综合险 并附加车上货物责任险 1999年9月19日 该车运载一罐硫酸时不慎将一行人撞伤 车辆冲入路肩下致硫酸罐脱落 硫酸泻入路边鱼塘中 造成鱼塘中部分鱼及藕死亡 投保人遂就车辆损失 伤者损失费用 道路损失 鱼塘损失及货物损失向保险公司提出索赔 51 案例分析 一 背景资料鉴于此案的特殊性 保险公司对该车的有关情况作了调查 据了解 该车投保时为普通大货车 出事时车上加装的硫酸罐系为硫酸厂运载硫酸时由硫酸厂提供 经咨询运管所 装运硫酸的车辆需具备以下条件 驾驶员需持经国家有关部门核发的有效操作证 装载硫酸的罐体需经国家有关部门对其安全技术性能指标检测合格 两证投保人均已提供 根据车管所的规定 在普通大货车上临时加装罐体无需办理车型变更手续 如长期使用则需变更 但具体期限并无规定 52 二 保险公司处理意见 意见1 赔付 具体包括车损 路损 伤者损失费用 硫酸及硫酸罐损失 鱼塘损失参照机车险条款 责任免除 第四条 四 款 车上所载货物掉落 泻漏造成的人身伤亡和财产损毁 不属保险责任 应予拒赔 该车因临时运送罐装硫酸 而非将车辆改装成液罐车 因此不属改变车型 硫酸罐只能视作货物的包装物 若投保人通知保险公司 保险公司依照液罐车收费标准加收保费 又该收取多长时间的保费呢 且根据近因原则 该起事故的近因为 碰撞 而非车上所载硫酸罐 车辆发生碰撞事故的概率与车上所载货物的危险程度 两者之间没有必然联系 因此由碰撞所造成的直接损失都属赔偿范围 53 意见2 拒赔 机动车辆保险费率解释 保监发 1999 27号 以下简称解释 明确规定 普通载货车加装罐体按专用罐车计费 因此投保人即使没有改变车型 但其风险程度与液罐车应属同一档次 另外解释中有 对于兼有两类使用性质的车辆 按高档费率计费 同理 普通大货车兼运硫酸罐则应按高档费率即液罐车费率计费 投保人危险增加后没有立即通知保险公司并补缴保费 违反了被保险人义务 理应拒赔 54 双方争论的焦点是 投保人是否违反了被保险人的危险增加通知义务 根据最大诚信原则 投保人的告知包括合同订立后危险增加的如实告知 即告知的时效也可扩展到合同有效期 机车险条款 被保险人义务 第二十三条规定 在保险合同有效期内 保险车辆增加危险程度 被保险人应当事先通知保险人并申请办理批改 55 投保人应承担危险增加的通知义务 是基于在保险合同中 保险人有承担保险赔偿的责任 保险标的一旦增加危险程度 必然扩大保险公司的保险责任 根据合同的对等原则 投保人交付保险费的义务也应增加 投保人 被保险人在保险标的危险程度发生变化时 不立即通知保险公司实际上是一种违约行为 56 保险标的危险程度增加的事实一旦成立 便会产生以下法律后果 1 被保险人依法负有向保险公司通知的义务 2 保险公司有权增加保险费 3 保险公司有权解除保险合同 保险法 第三十六条规定 在合同有效期内 保险标的危险程度增加的 被保险人按照合同约定应当及时通知保险人 保险人有权要求增加保险费或者解除合同 被保险人未履行前款规定的通知义务的 因保险标的危险程度增加而发生的保险事故 保险人不承担赔偿责任 57 对于告知的违反 保险法 也作了如下规定 投保人故意不履行如实告知义务的 保险人对于保险合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 并不退还保险费 投保人因过失未履行如实告知义务 对保险事故的发生有严重影响的 保险人对于保险合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 但可以退还保险费 因此 从理论上说 意见2是有据可依的 58 但此案一旦形成诉讼案件 保险公司依据 解释 予以拒赔 法院将本着有利于被保险人解释的原则 依照 保险法 第十七条 保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的 保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明 未明确说明的 该条款不产生效力 而 解释 未被列入保险合同 无法产生合同的效力 对被保险人不起任何约束作用 保险公司败诉将不可避免 从社会影响来看 太多的败诉案件也会影响保险公司在保户心目中的形象和信誉 综合保险业和司法部门的现状 此案只能实行通融赔付后说服投保人补缴保费 59 案例结论 投保人在装载硫酸罐时没有通知保险公司 应该说是违反了被保险人的义务 但保险公司也没将有关对保险车辆的危险程度增加作需加保费的特别说明 双方各有责任 可