第五篇急性肾功能衰竭ARFCRF.ppt

急性肾功能衰竭 南京医科大学附属江宁医院袁自静 定义 各种致病因子引起肾功能在短期内 几小时至几周 急剧下降的一组临床综合征 重点 1 ARF的诊断标准2 ATN的病因和发病机制3 ATN的诊断和鉴别诊断4 ATN少尿期的治疗原则 肾前性 功能性 广义ARF肾实质性 器质性 肾后性 梗阻性 肾小球性肾实质性肾小管性 ATN 肾间质性肾血管性 病因分类 肾前性急性肾衰 肾脏血液灌注急剧减少 肾脏本身无器质性病变 其常见的原因有 1 血容量的不足 2 心输出量减少如充血性心衰 3 肝肾综合征 4 血管床容量的扩张过敏性休克 常见原因占肾性 的百分数1 急性肾小管坏死75 肾缺血 肾毒素2 急性肾小球肾炎7 3 急性间质性肾炎9 感染 细菌 病毒 药物 青霉素类 头孢类4 急性肾血管疾病4 5 慢性肾脏疾病的急剧加重 肾性急性肾衰竭肾脏实质性损伤 常见原因 输尿管结石 肾乳头坏死组织阻塞 腹膜后肿瘤压迫 前列腺肥大和肿瘤等引起 多为可逆性 如能及时解除梗阻 肾功能可很快恢复 3 肾后性急性肾衰竭急性尿路梗阻 急性肾小管坏死 狭义ARF 肾缺血循环血容量严重不足体液丢失心搏出量急剧减少泵衰竭血管过度扩张降压药麻醉过量 病因 GFR 肾血流减少 肾灌流压 肾血管收缩 血压 RAAS PG 肾缺血 肾毒素药物抗菌素造影剂等外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症 肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物肾小管上皮细胞坏死 基膜断裂尿液回漏至肾间质尿量减少肾间质水肿压迫肾小管和肾小管周围毛细血管囊内压增高 GFR 血流进一步减少 肾损害加重 肾增大而质软 剖面见髓质呈暗红色 皮质肿胀 因缺血而呈苍白色 肉眼观 病理 光镜 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死 从基底膜上脱落 肾小管管腔管型堵塞 少尿型分为非少尿型 尿量 400ml d 高代谢 BUN 10 1mmol L dCr 177 8 mol L d 临床表现 1 原发疾病表现2 肾功能急性减退 少尿3 水 电解质酸硷平衡失调等代谢紊乱 4 全身各系统受累症状 一 起始期 早期患者常遭受一些可导致ATN的病因 如 低血压 缺血 脓毒血症和肾毒素等 但尚未发生明显的肾实质损伤 在此阶段急性肾衰竭是可以预防的 二 维持期 少尿期 系统症状高血钾水肿代谢性酸中毒 系统症状1 消化系统症状消化道出血2 心血管系统症状高血压心衰心律失常3 呼吸系统4 神经系统症状5 血液系统症状 高钾血症少尿期最严重的并发症 少尿期一周内病人死亡的最主要原因 原因 钾排出减少 组织损伤 细胞分解代谢增强 缺氧 酸中毒 钾从细胞内释出 低血钠时 远曲小管钠钾交换减少 水肿 肾排水减少 ADH分泌增多 体内分解代谢加强 内生水增多 水潴留 治疗不当 如输入葡萄糖溶液过多 代谢性酸中毒 体内分解代谢 酸性代谢产物生成 尿少 酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 三 恢复期l尿量3000 5000ml d以上lK CrBUN早期仍可 晚期可出现低血Na K l持续1 3周小球滤过功能3 12个月恢复小管功能需1年左右恢复 实验室检查 血液检查 Hb BUN Scr K 尿液检查 影像学检查 肾穿刺活检 ATN的诊断和鉴别诊断 ATN诊断要点 原发病史少尿及肾功能急剧恶化Scr增长44 2umol L以上 1 3d内增长25 100 以上相关的临床表现相关的实验室检查 SCr 44 2 88 4 mol L d 177 8 mol L d高代谢型BUN 3 6 7 2mmol L d 10 1mmol L d高代谢型CCr 50ml min 鉴别诊断 一 ATN与肾前性少尿鉴别补液试验 支持肾前性少尿 血浆尿素氮与肌酐的比值 正常值为10 15 1 肾前性少尿时可达20 1或更高 尿液诊断指标 见后表 肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标 诊断指标肾前性缺血性尿比重 1 018 1 015尿渗透压 mmol L 500 350尿钠含量 mmol L 20 20血尿素氮 血肌酐 20 20尿 血肌酐比值 40 1 10 1尿蛋白含量阴性至微量 尿沉渣镜检基本正常管型 细胞补液原则充分扩容量出而入 宁少勿多 二 ATN与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点 导致梗阻的原发病 结石 肿瘤 前列腺肥大等 突发尿量减少或与无尿交替肾绞痛 胁腹或下腹部疼痛肾区叩击痛阳性超声显像和X线检查等可帮助确诊 三 ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎 狼疮肾炎 急性间质性肾炎 系统性血管炎等 治疗 一 少尿期的治疗原则 早期 起病6小时内 针对病因早期预防早期治疗早期用药预防性透析 一 去除病因治疗原发病1 纠正血容量不足抗休克抗感染强心和利尿剂2 清除坏死组织避免肾毒性物质应用3 监护血压尿量和其它器官功能 二 维持体液平衡 1 补液利尿剂 2 血管活性物质应用小剂量多巴胺1 5 g Kg min 目的 解除痉挛扩张血管RBF GFR 利钠利尿作用 三 营养疗法 低盐低蛋白0 8g Kg d高热量高维生素 四 纠正水 电解质 酸硷平衡 控制水钠入量 量出为入 原则 l防治高钾血症血钾重度 6 5mmol l EKG QRS变化时紧急处理 10 葡萄糖酸钙10 20ml GSiv SB100 200mlivdrip 心衰者注意 50 GS50ml RI10Uiv 口服离子交换树脂以上措施无效 可透析疗法 疗效肯定 纠正水 电解质酸硷平衡 五 代谢性酸中毒的治疗 六 并发感染的治疗 七 透析治疗 二 多尿期的治疗 维持水 电解质几酸碱平衡三 恢复期的治疗 随访 避免肾毒性药物使用 预后 ARF死亡率 无并发症 7 23 合并多脏器衰竭50 80 感染是主要原因 慢性肾功能衰竭 定义 各种慢性肾脏疾病 因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭 临床主要表现为肾功能减退 代谢产物潴留 水 电解质和酸碱平衡失调引起的各系统损害 发病率占人口的1 10000 病因 原发性慢性肾小球肾炎继发性肾脏病 糖尿病肾病 高血压性肾硬化 系统性红斑狼疮性肾炎等 慢性肾脏感染性疾病 慢性肾盂肾炎 慢性尿路梗阻多囊肾 国内 原发性慢性肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 狼疮性肾炎 多囊肾 梗阻性肾病西方国家 糖尿病肾病 高血压肾病 原发性慢性肾炎 多囊肾 肾功能不全的分期 1 肾功能不全代偿期 GFR50 80ml minBUN 7 14mmol LSCr133 177umol L2 肾功能不全失代偿期 GFR20 50ml minBUN 8 93mmol LSCr177 442umol L3 肾功能衰竭期 GFR10 20ml minBUN 21 4mmol LSCr 442umol L4 终末期肾衰 GFR28 6mmol LSCr 707umol L 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 发病机制 1 肾单位高滤过2 肾单位高代谢3 肾组织上皮细胞表型转化的作用4 某些细胞因子 生长因子的作用5 其它 细胞凋亡 醛固酮 临床表现 一 水 电解质及酸碱平衡紊乱1 水代谢紊乱 低钠血症 钠潴留 2 电解质代谢紊乱 低钙 高磷 继发性甲状腺功能亢进 3 代谢性酸中毒 二 各系统症状 1 心血管和肺症状 1 高血压 左心室肥厚 2 心力衰竭 3 尿毒症性心肌病 4 心包炎 可分为尿毒症性和透析相关性 5 血管钙化和动脉粥样硬化 2 呼吸系统症状气短 气促酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎 肺部X线示 蝴蝶翼 3 胃肠道症状 4 血液系统表现5 神经肌肉系统症状 疲乏 失眠 注意力不集中 性格改变 抑郁 记忆力减退 不宁腿综合征 精神异常 惊厥 昏迷 6 皮肤症状 皮肤搔痒 常见症状 面部肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 尿毒症面容 7 肾性骨营养不良症 纤维性骨炎肾性软化症 小儿为肾性佝偻病 骨质疏松症肾性骨硬化症 实验室检查 一 血液检查1 血常规Hb Hct RBC 2 肾功能BUN Cr CCr 3 电解质K Na Cl Ca PHOS TCO2 二 尿液检查三 肾图示肾功能受损 B超示肾脏体积缩小 诊断 1 原有慢性肾脏病史2 临床表现3 肾功能检查 治疗 一 延缓CRF进展治疗1 营养治疗 A 优质蛋白饮食 鸡蛋 牛奶 瘦肉 忌植物蛋白 豆类 忌高磷食物 B 高热量125 6kJ kgC 饮水 尿量1000ml d D 不必过分限盐E 补充维生素 蔬菜 水果 营养治疗 2 必需氨基酸疗法 降低尿素氮 低蛋白质加必需氨基酸血管活性药物口服肠道吸附剂或导泻药物 氧化淀粉 大黄制剂 二 纠正水 电解质失衡1 水 钠失衡脱水及低钠 长期饮食不佳 恶心呕吐者 及时补充 日入水量 前日尿量 500ml水肿者多用呋塞米 速尿 口服或静注少用噻嗪类 慎用安体舒通 氨苯蝶啶血Na 130mmol L且有症状 酌情补钠 2 高钾血症A 控制高钾食物 药物 避免输库存血B 利尿剂大剂量速尿静注C 补钙10 葡萄糖酸钙静注D 纠酸5 NaHCO3静滴E 高糖 胰岛素F 降血钾树脂 口服15 30g 次G 透析 血透或腹透 3 低钙血症与高磷血症低钙血症 口服葡萄糖酸钙或碳酸钙抽搐时 10 葡萄糖酸钙10 20ml静滴高磷血症 口服碳酸钙磷吸收活性高的维生素D3 提高血钙 改善骨营养不良 对症处