急性冠脉综合症ACS诊治进展

急性冠脉综合征 ACS 诊治进展 ACS的概念 ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 病变斑块不稳定 继而斑块破裂 引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变 导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征 类型及特点 临床类型 包括 UAP NSTEMI和STEMI 特点 发病急 变化快 死亡率高 可救治 急性胸痛占多数 ACS分类的演变 80年代以前透壁 非透壁 心内膜下 80 90年代Q 波 非Q波90年代以后ST段抬高 非ST段抬高 ACS共同病理过程 动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂形成附壁血栓 将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死 如果形成阻塞性血栓 将发生ST段抬高的急性心肌梗死 ST段抬高ACS ST段不抬高ACS CK MB或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常 ACS的发病病理生理机制 稳定的动脉粥样硬化性斑块 富含平滑肌细胞的厚纤维帽 不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的 破裂的纤维帽及血栓 致密的巨噬细胞浸润 ACS发病机制 ST段抬高 斑块 不稳定斑块不稳定斑块血栓类型 红血栓白 灰 血栓闭塞程度 完全闭塞非完全闭塞治疗策略 溶栓 纤溶 抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCI ACS的诊断 STEMI的诊断UA NSTEMI的诊断 ACS诊断 30 以上的AMI患者未被临床诊断部分患者症状不典型 未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条 1 缺血性胸痛的临床病史2 心电图的动态演变3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断 不需要等待心肌坏死标志物结果 以免延误诊治 STEMI的诊断标准 心电图 胸部不适或提示STEMI的其他症状 到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查最初ECG不能诊断 仍有症状 每隔5 10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测 以检出可能发生的ST段抬高下壁STEMI的病人中 采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高 STEMI的诊断标准 实验室检查 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行 但不能延误再灌注治疗的实施 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人 应该尽快开始再灌注治疗 而不要等待生物学标志物的检测结果 STEMI明确鉴别诊断 ST段抬高时 早期复极综合征 急性重症心肌炎 缺血性胸痛症状 变异型心绞痛 心肌坏死标记物增高时 急性重症心肌炎 还要注意鉴别 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 心包炎 气胸 胃肠道疾病等 UA的诊断 相对稳定的心绞痛 近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛 日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛 AMI24h 1月出现心绞痛 NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛 60min TIMI B 心电图仅有ST段压低或T波倒置 无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK MB cTNT cTNI水平升高 高限两倍 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 ACS治疗 STEMI的治疗UA NSTEMI的治疗 一般处理吸氧 持续心电 血压监测 建立静脉通路 除颤仪床旁备用 卧位与活动控制 患者教育 充分镇痛 硝酸甘油1 2片舌下含服 可3 5分钟内追加1次 吗啡5 10mg皮下注射或2 5 5mg静注 必要时重复 保持大便通畅 可以予肠道润滑剂 如20 甘露醇80ml或适量 必要时重复 但不宜用藩泻叶 饮食少量多餐 清淡为主 STEMI治疗 STEMI治疗 尽快 充分 持续开通 罪犯 血管挽救心肌 挽救生命时间就是心肌 时间就是生命 STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉 尽量缩小梗死面积 这对于降低STEMI的死亡率至关重要 目前要求进门 开始溶栓时间 30min 进门 球囊扩张时间 90min STEMI治疗 STEMI再灌注治疗原则 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上 那么PCI治疗可能并不能降低死亡率 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要 纤溶治疗还是有创性治疗 如果在发病后3小时内就诊 并且能及时行有创性治疗 则两种治疗都可 首选纤溶治疗 早期就诊 出现症状 3小时 不能选择有创性治疗导管室被占 没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗转运时间长医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟 无禁忌证 症状 12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0 1mv的STEMI病人 给予纤溶治疗 无禁忌证 症状 12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人 给予纤溶治疗 无禁忌证 症状 12小时并且ECG结果符合后壁心肌梗死的STEMI病人 给予纤溶治疗 无禁忌证 持续缺血性症状在12 24小时内 并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0 1mv的STEMI病人 给予纤溶治疗 纤溶治疗的适应证 绝对禁忌证 1 既往任何时间发生过出血性脑卒中 3个月内发生过缺血性脑卒中 3h内急性缺血性脑卒中者例外 2 恶性颅内肿瘤 原发或转移瘤 3 可疑主动脉夹层 4 活动性出血或出血体质 月经除外 5 3个月内的头面部严重损伤 纤溶治疗的禁忌症 纤溶治疗的禁忌症 相对禁忌症1 入院时严重且未控制的高血压或慢性控制差的高血压 180 110mmHg 2 3个月以前发生过缺血性脑卒中 3 3周内曾行外科大手术 创伤性或较长时间的心肺复苏 10min 4 活动性消化性溃疡或2 4周内发生过内脏出血 5 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 6 妊娠 7 正在使用抗凝剂治疗 首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟 STEMI所致高危因素心原性休克Killp分类 3 纤溶禁忌证 包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚 出现症状时间超过3小时 STEMI的诊断可疑 越早打开IRA效果越好 N 104n 109n 76n 140n 93 1 波立维片300 600mgpost 2 阿司匹林片300mg嚼服 3 低分子肝素0 4mlih或普通肝素4000uivst 4 IIb IIIa 欣维林 10mliv后静脉wb 准备介入治疗及高危患者使用 5 其它 受体阻滞剂 ACEI 他汀类降脂药物等已证明可以降低STEMI的死亡率 STEMI药物治疗 介入治疗前准备 术前谈话 风险告知 碘过敏皮试 联系介入医生及导管室 溶栓PK急诊介入 溶栓时间窗 3hPCI 3h 12h 再通率为60 80 且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50 60 再通者中 TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓 约25 1 2 出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差 溶栓效果差 成功率高 90 95 降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF 直接PCI的优点 STEMI再灌注治疗 ST抬高急性MI 溶栓无再通病情不稳定 早期 药物治疗 造影 大面积心梗 小面积心梗 TIMI血流 晚期 TIMI1级 TIMI2级 TIMI3级 补救性PCI考虑支架 b a IABP不能PCI者考虑CABG 同左 血流动力学稳定者择期PCI ST段抬高的AMI 绿色通道生命通道救命通道幸福通道不是通向天堂的通道 NSTEMI UA的治疗 NSTEMI UA时应当用抗栓 抗血小板 治疗和抗凝治疗 前者防止血小板进一步聚集 后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓 抗凝治疗 推荐抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 fondaparinux 比伐卢定 用于所有患者 I A NSTEMI UA抗栓是一项主要措施 但禁忌溶栓治疗 NSTEMI UA的药物治疗 NSTEMI UA的药物治疗 抗血小板治疗 对于NSTE ACS的所有患者 只要没有禁忌症 均推荐使用阿司匹林 起始负荷剂量为160 325mg 维持剂量为75 100mg I A 对于所有患者 推荐立即首给氯吡格雷300mg的负荷剂量 然后每天75mg维持量 I A 只要没有出血的严重危险 氯吡格雷应该维持使用12个月 I A 对阿司匹林禁忌的所有患者都应使用氯吡格雷替代 I B 对考虑行侵入干预或PCI的患者 氯吡格雷600mg的负荷剂量可以快速起到抗血小板的功效 IIa B 对于正在使用氯吡格雷的患者需搭桥时 如果临床条件允许 则氯吡格雷应至少停用5天 IIa C 抗缺血治疗 在没有禁忌症的情况下 推荐使用倍他受体阻滞剂 特别是对有高血压或心动过速的患者 I B 对偶发心绞痛的急症处理 静滴或舌下含服硝酸酯类药可以缓解症状 I C 对于已经接受硝酸酯类药和倍他受体阻滞剂的患者 钙通道阻滞剂也主要是用于缓解症状 钙通道阻滞剂亦可用于对倍他受体阻滞剂禁忌的患者 和由血管痉挛引起心绞痛的亚组患者 I B 不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药 除非与倍他受体阻滞剂联合使用 III B NSTEMI UA的药物治疗 NSTEMI UA的药物治疗 长期药物治疗 他汀的使用 降脂及强化降脂 倍他受体阻滞剂及ACEI的使用 尤其适用于左室功能减低的患者 醛固酮受体阻滞剂 NSTEMI UA患者有下列高危特征之一 应早期PCI 1 强化抗缺血治疗后 仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血 2 cTnT或cTnI升高 3 新出现的ST段下移 4 复发性心绞痛 心肌缺血伴心衰表现 奔马律 肺水肿 肺部啰音增多 或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 NSTEMI UA的PCI治疗 5 无创性负荷试验有高危表现 6 左室收缩功能障碍 LVEF 0 40 7 血流动力学不稳定 8 持续性室性心动过速 9 6个月内做过PCI 或既往有CABG NSTEMI UA的治疗 NSTEMI UA的治疗 干预对策 PCI中高危病人早期干预低危病人保守治疗 病例分析 患者 男性 70岁 高血压病史10年 无糖尿病史及吸烟史 主诉 晕厥1次3小时 查体 神志清 BP85 60mmHg HR54bpm 律齐 心电图 病例分析 1 患者诊断 2 处理 病例分析 3 患者到达导管室后突发神志不清 小便失禁 最大可能 处理 病例分析 4 心电监护提示室颤 经电除颤后转为窦性心律伴III度房事传导阻滞 紧急临时起搏器植入 并冠脉造影检查提示右冠100 全闭 予球囊扩张后支架植入 术后血流恢复 TIMI血流3级 术后应重点观测内容 病例分析 5 患者术后血压110 70mmHg HR70bpm 起搏心律 无胸痛 术后12小时患者出现心率增快 血压90 60mmHg 稍感气促 可能出现的情况 病例分析 答案 1 诊断 急性下壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死高血压病 2 处理 一般处理 吸氧 持续心电 血压监测 建立静脉通路 除颤仪床旁备用 告病危 卧位与活动控制 患者教育 病例分析 答案 2 处理 药物治疗 波立维片300 600mgpost 阿司匹林片300mg嚼服 低分子肝素0 4mlih或普通肝素4000u IIb IIIa 欣维林 10mliv后静脉wb 多巴胺针抗休克治疗 他汀使用 病例分析 答案 2