机动车辆保险注销拒赔案件管理办法.doc

机动车辆保险注销、拒赔、零结案案件管理办法为进一步提高车险业务数据的真实性，规范机动车辆险案件注销、零结案和恢复报案的操作流程；加强注销、零结案案件的流程管理，提升车险理赔服务能力，特制定本办法。总则第一条 在理赔工作流系统内（以下简称“系统”），所有已生成事故号的报案需要注销、拒赔、零结案或恢复报案的系统操作，适用本办法。第二条 注销是指对已在系统内生成事故号的报案，因特殊原因需要注消或因特殊原因导致错误注消报案的系统操作。注销根据案件注销时的状态分为：报案注销和立案注销。报案注销是指对未完成系统立案的案件进行的注销；立案注销是指对已完成系统立案的案件进行的注销。第三条 拒赔是指对已在系统内生成事故号的报案，因不符合相关法律、法规及保险条款的规定，不应予以赔付的案件采取的系统拒赔。第四条 零结案是指理算结果为零的赔案。第五条 注销或拒赔后的案件，原则上不予以恢复报案。恢复报案是指因特殊原因对已注销或拒赔的案件，由被保险人或注销人提出补报案申请，经审核认定注销或拒赔错误，应予以受理的补报案，进行系统的再次报案。零结案案件不得恢复报案。报案注销第六条 系统内尚未完成立案操作的报案，符合以下条件的，可以进行报案注销：1、同一事故，在系统内录入了两次或两次以上重复报案信息的；2、由被保险人或其授权代表书面签署意见或通过电话录音主动放弃索赔的； 3、明确事故性质或损失项目不属于保险责任，由被保险人或其授权代表书面签署意见或通过电话录音同意注销报案的；4、交强险和商业险关联保单报案，查勘后确认不涉及事故赔付的交强险或商业险报案；5、系统出现错误，且不能及时解决，造成报案无法调度或无法正常流转处理的；6、其他特殊原因，书面上报省分公司审批，同意注销的。第七条 报案注销由接报案岗、调度岗或其他赋权申请注销的人员，在系统内发起注销申请，由注销审批人审批后注销；或由查勘岗在立案时采用分摊为零的操作方式完成系统自动注销。第八条 系统内发起报案注销申请的操作流程：1、由申请人在“注销/拒赔”栏内，选择需要注销的报案信息；2、在“注销/拒赔原因”栏内，按照实情需要注销的原因准确填写申请内容；3、完成填写申请内容后，点击“提交”，即完成系统的注销申请；4、完成系统注销申请后，申请人应及时通知审批人进行审批；5、审批人对申请注销的原因进行审核，确认无误后在“注销/拒赔审核意见”栏内填写意见后，点击“同意”完成注销审批，报案注销即完成；6、审批人对申请注销的原因有异议或不明确时，在“注销/拒赔审核意见”填写具体要求或意见，点击“不同意”拒绝注销；注销申请被拒绝的报案，在系统内仍视为有效报案，可以继续进行理赔流程各环节的操作或按退回内容补充后再次提交注销申请。第九条 符合第四条列明的条件的报案注销，视为正当注销，其他情况的自动注销视为业务差错，其差错责任按照相关差错追究办法处理。立案注销第十条 系统内已完成立案的报案，符合以下条件的，可以申请立案注销：1、同一事故，在系统内进行了两次或两次以上重复立案的；2、由被保险人或其授权代表书面签署意见或通过电话录音主动放弃索赔的；3、交强险和商业险关联保单报案的，调解内容明确不涉及事故赔付的交强险或商业险报案；4、已超过法律规定索赔时效，未提请索赔的；5、系统出错，且无法解决，造成赔案无法正常流转，上报省分公司车险业务管理部同意的；6、其他特殊原因，书面上报省分公司审批，同意注销的。第十一条 立案注销由查勘岗、定损岗、核损岗、单收集岗、理算岗、核赔岗或其他赋权申请注销的人员，可以在系统内发起注销申请，由注销审批人审批后注销。第十二条 立案注销除上传已有的理赔影像资料外，还需由申请人填制机动车辆保险立案注销审批表（附件一），逐级、逐岗签署意见。第十三条 系统内发起立案注销申请的操作流程与报案注销流程一致。第十四条 注销审批人一般情况为申请人的直接上级，注销审批通过后，审批人负注销案件差错的全部责任，其差错责任按照相关差错追究办法处理。系统注销完成后，应登记立案注销拒赔登记表（附件五）。对注销案件日常管理不符合要求的，省分公司车险业务部实行上收机构注销审批权限，进行省分公司集中审批管理。拒赔第十五条 符合以下条件，并有确凿证据和充分的理由的报案，可以申请拒赔：1、不符合保险条款列明保险责任赔偿范围或符合保险条款责任免除范围内的损失的费用；2、符合特别约定中保险人不负责赔偿的损失和费用；3、符合国家法律、法规所规定的保险人不承担赔偿的损失和费用；4、投保人、被保险人义务未履行如实告知义务，保险人已约定不需要承担赔偿的损失和费用；5、其他保险人不应赔偿的损失和费用。第十六条 查勘岗、定损岗、核损岗、单收集岗、理算岗、核赔岗或其他赋权申请拒赔的人员，可以在系统内发起拒赔申请，由拒赔审批人审批后完成系统拒赔。第十七条 中心支公司拒赔权限与定损授权一致，超权限拒赔案件需上报省公司审批。第十八条 完成系统拒赔前，应向被保险人明确说明拒赔原因、认真听取意见、提醒补充赔付依据，向被保险人做好解释工作。拒赔申请按以下要求处理：1、完成拒赔资料的收集，并上传系统；2、拒赔申请人填制机动车辆保险案件拒赔报告书（附件二），附拒赔资料上报，由拒赔审核人逐级、逐岗签署意见； 3、超权限拒赔案件，上报上级审批；对上级提出疑义的拒赔案件，需按批示重新进行深入调查，收集有关资料，提出意见，重新上报审批；4、拒赔申请审批通过，拒赔申请人填制机动车辆保险拒赔通知书（附件三），送达被保险人签署意见，并向被保险人做好解释工作。第十九条 拒赔案件的系统操作，按以下流程操作：1、上传已收集的拒赔影像资料，包括审批通过的机动车辆保险案件拒赔报告书和被保险人签署意见的机动车辆保险拒赔通知书；2、由申请人在“注销/拒赔”栏内，选择需要拒赔的报案信息；3、在“注销/拒赔原因”栏内，按照实情需要拒赔的原因准确填写申请内容；4、完成填写申请内容后，点击“提交”，即完成系统的拒赔申请；5、完成系统拒赔申请后，申请人应及时通知审批人进行审批；6、审批人对申请拒赔的原因进行审核，确认无误后在“注销/拒赔审核意见”栏内填写意见后，点击“同意”完成拒赔审批；7、审批人对申请拒赔的原因有异议、不明确时或上传材料不齐全的，在“注销/拒赔审核意见”填写具体要求或意见，点击“不同意”拒绝拒赔；拒赔申请被拒绝的报案，在系统内仍视为有效报案，可以继续进行理赔流程各环节的操作或按退回内容补充后再次提交拒赔申请。第二十条 拒赔审批人通常情况为申请人的直接上级，拒赔审批通过后，审批人负注销案件差错的全部责任，其差错责任按照相关差错追究办法处理。第二十一条 拒赔案件需按照法律、法规及保险条款有关规定正确处理，申请拒赔必须要有确凿的证据和充分的理由，对拒赔案件必须保持慎重决定。第二十二条 在拒赔申请尚未审批通过前，各岗位不得擅自向外界透露拟拒赔决定，更不得将有关拒赔的信息通知被保险人。系统注销完成后，应登记立案注销拒赔登记表。恢复报案第二十三条 恢复报案由被保险人或注销/拒赔申请人提出申请。申请人须填制机动车辆保险注销拒赔恢复报案审批表（附件四），中心支公司业管负责人审核签字，中心支公司主管理赔总（副）经理审批同意后，上报省分公司车险业务管理部审批；省分公司车险业务管理部审批同意后方可进行恢复报案。第二十四条 恢复报案操作流程：1、申请人填制机动车辆保险注销拒赔恢复报案审批表完成审批；2、审批人将签署审批意见的机动车辆保险注销拒赔恢复报案审批表交电话中心主管安排接报案岗进行系统内报案；3、接报案岗按照注销前的报案内容录入报案信息，完成系统内的报案操作；4、按照新报案完成调度、查勘、立案等理赔流程。零结案第二十五条 查勘、定损员在手机操作简易赔案时，因关联报案产生零金额已核赔通过的理算任务采用零结案处理。第二十六条 其他报案一律不得采用零结案方式处理。档案管理第二十七条 注销、拒赔案件档案，分别单独归档管理，零结