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四川省卫生执法监督总队制 年 月用人单位基本情况单位名称单位地址法定代表人分管领导电话分管部门电 话职业卫生负责人电 话行业分类建厂时间用人单位建厂投资规模及性质主要职业病危害因素劳动者总人数接触有害因素人数男女有害因素浓度（强度）测定结果统计测定年月日有害因素应测点实测点合格点合格率（%）监（检）测机构粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计主 要 有 害 因 素 接 触 情 况车间或科室粉 尘毒 物物 理其 它名称工种接触人数名称工种接触人数名称工种接触人数计男女计男女计男女接触有害因素职工健康监护及职业病情况有害因素名称工 种应检人数实检人数上岗前体检人数在岗期间体检人数离岗时体检人数检出职业禁忌人数现有职业病人数年度新增职业病例数体检或职业病诊断机构应检数实检数应检数实检数应检数实检数 职业健康检查异常劳动者名单
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