合理使用输液工具PPT课件

达州市中心医院伍桂容 1 案例分享 患者 女 45岁 因糖尿病并发酮症酸中毒急诊入院 入院时患者神志不清 呼吸深快 查体 BG33 3mmol L T38 9 P119次 分 呼吸24次 分 BP85 55mmHg 立即开通两条静脉通路 分别在患者右手腕关节掌侧和左手背留置PVC 给以降糖 纠正酸中毒 20小时候右手腕关节穿刺处出现沿静脉走向发红疼痛 输液不滴 给以拔除PVC 患者血压不升 遵医嘱给以 多巴胺 400mg 0 9 NS10ml静脉泵入 输注过程发生多巴胺药物外渗 导致组织缺血坏死 引发医疗纠纷 2 3 目录输液治疗概述血管通路概述静脉输液治疗的评估血管通路工具的选择 4 输液治疗现状 这样的场景我们并不陌生 据统计 国人每年平均输液8瓶 5 住院病人90 门诊病人50 几乎横跨所有的临床科室 在我国85 的护士用于输液时间 75 静脉治疗已成为临床最常见 最普遍的治疗 输液时间已占到住院治疗时间的70 6 输液治疗现状 药物外渗致骨筋膜室综合症和张力性大疱 7 临床钢针和留置针使用最多中各种静脉输液工具兼有以 全国部分三甲医院静脉治疗护理现状分析 8 钢针 留置针用于腐蚀性药物 9 参考文献孙红王蕾 全国部分三甲医院静脉治疗护理现状分析 J 中华护理杂志 2014 10 49 10 1232 1237 钢针 留置针用于高渗性性药物 10 2017年上海某市三甲医院急诊科静脉输液工具使用现状 参考文献陈婷 景峰 急诊科静脉输液工具使用状况的调查 J 解放军护理杂志 2018 2 35 4 42 44 90 11 全院10605次总输液次数中 钢针有6678次 占比63 2107年我院静脉输液工具使用现状 12 调查显示 临床中护士选择使用输液工具不合理 13 如何合理选择输液工具 保证患者的输液安全 14 提倡现代静脉治疗理念 遵守静脉治疗评估流程 病人第一次静脉输液前完成评估 合理选择和安全使用输液工具 保证静脉治疗的连续性 15 输液治疗的整体方案 p输液目的p输液疗程p输液速度p药物性质 PH值 渗透压 输液工具的应 治疗方案的评估穿刺部位的评估执行穿刺者 护理 维持管理 穿刺部位准备 穿刺工具的选择 病人情况评估 p皮肤状况p穿刺部位选择p静脉能见度p静脉瓣p静脉直径长度p穿刺难易度 p病程p年龄性别p活动状况p配合程度p皮肤状况p穿刺部位p教育 p选择工具类型p选择导管的材质p选择导管的型号p风险管理 p无菌观念p正确消毒p消毒剂特性p局部麻醉应用 p普通医护人员p专业静疗护士pIVTeam p止血带的使用p持针方法p穿刺角度p穿刺p送管方法p无菌术 p敷料的应用p正确的固定方法p冲 封管技术p留置时间p记录与数据的收集p感染控制 评估 计划 实施 评价 P D C A 输液工具的应用 程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病人费用 提高病人满意度 减少劳动强度 减少针刺伤 16 血管通路概述 静脉 动脉 静脉治疗静脉输液 动脉采血动脉血压监测 17 血管通路及血管通路工具概述 u血管通路 是建立静脉输液 使药液能顺利进入人体血管 u血管通路工具 指建立血管通路需要相关的用具 18 理想的血管通路 u高流速 u反复并长期使用u并发症少u对患者日常生活影响小 流速200 300ml 分 19 理想的输液通路的要素 病情 最大程度的减小对患者造成的心理和生理影响 最大程度减轻护理人员的劳动强度 最大程度满足病情治疗的需要 20 3 穿刺部位评估 4 穿刺工具选择 1 患者评估2治疗方案的评估 单击此处 添加文字 血管通路建立的评估 血管通路建 立的评估 21 治疗方案的评估 p输液目的 种类p输液疗程p输液速度p溶液的性质PH值 渗透压 刺激性 22 一 输液治疗的目的 种类 调节水 电解质 酸碱平衡 增加循环血量 输入药物 治疗疾病 供给营养输血 23 二 输液疗程 如果不能确定患者的疗程 则估计最大疗程 24 三 输液速度 根据病情 年龄 药物性质调节输液滴速基本输液治疗 成人40 60滴 分儿童20 40滴 分老年 婴幼儿 心肺疾患者滴速宜慢胃肠外营养 24h均匀缓慢输注 25 PH值 刺激性 四 药物的性质 药物的性质 渗透压 浓度 26 血液PH值为7 35 7 45 静脉内膜 炎性改变 内膜粗糙血栓形成 细胞死亡 静脉内膜 炎性改变 细胞死亡 27 0123456 氨苄青霉素78910 11121314 5 Fu 度冷丁 阿霉素 万古霉素 钾盐 庆大霉素 强力霉素 100 环丙沙星多巴胺吗啡 顺铂 20 50 静脉炎 血液PH值为7 35 7 45 28 临床常用药物PH值 药物 PH值 强碱 药物 PH值 强酸 29 p低渗溶液 240mmol Lp0 45 氯化钠溶液 p等渗溶液 p240 340mmol Lp0 9 氯化钠溶液 p高渗溶液 p 340mmol Lp10 葡萄糖 30 临床常用药物的渗透压 药物阿奇霉素0 9 NS环磷酰胺长春新碱力太 丙氨酰谷氨酰胺注射液 3 氯化钠甘露醇5 碳酸氢钠50 GS 渗透压 mmol L 280 308352610921mmol l 不可直接输注 10301098119014002526 TPN 600mmol L 31 射用0 9 NS5 GNS20ml20ml20ml 0 240285 340 400 600 1000 2000 1g先锋 不同溶液的渗透压 32 发疱性 渗漏后可引起局部组织坏死的药物 刺激性 渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物 非刺激性 无明显发疱或刺激作用的药物 药物刺激性 33 常见的刺激性药物 常见的发疱性药物 青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦更昔洛韦苯丙巴比妥二氮卓平钾制剂 抗肿瘤药物 长春碱类 蒽环类 放线菌素D 丝裂霉素 氮芥 其他肠外输注药物钙制剂显影剂多巴胺硝化钠制剂50 的葡萄糖制剂 34 1病情 既往史 手术史 静脉穿刺史 过敏史现病史 诊断 化验指标 阳性体征 与血管通路装置置入相关的危险因素 皮肤情况血管条件血管穿刺及置管史 4患者偏好 生活习惯 工作性质维护的便利性生活状况经济条件 患者评估2风险因素 3穿刺部位 35 p皮肤状况p穿刺部位的选择p静脉能见度p静脉弹性p静脉瓣p静脉直径p穿刺难易度 非惯用手臂上的部位 选择比血管内径小45 的导管 血管可视化技术 穿刺部位的评估 36 穿刺部位的评估 1 避免选择触诊时有疼痛 有感染 伤口的部分及受损的血管2 避免选用关节 腕部内侧面等处静脉 37 穿刺部位的评估 3 尽量避免下肢静脉用药 除上腔静脉压迫症 下肢血管静脉瓣较多 血液流动缓慢 血管内皮细胞较长时间接触药物致损伤更明显而容易引起药物渗漏或血栓形成 除上腔静脉压迫症外不应下肢静脉用药 38 穿刺部位的评估 39 血管通路工具的选择 建立安全通畅的血管通路 11 1 2 科学合理使用血管通路工具 目标 40 血管通路工具的选择 原则 2016INS静脉治疗实践标准 在满足治疗需要的情况下 尽量选择导管内腔数量最少 对患者创伤最小 外径最小的导管 同时要考虑方案 预期治疗时间 患者偏好 以及护理能力和可用资源 选择最佳血管通路装置不仅是多学科团队的选择 还是患者及照护者之间共同合作的过程 41 满足所有治疗方案的要求 治疗全程中最为有效的输液通路 保护外周静脉 1 2 3 最小的侵入治疗 满足所有通路的要求 满足风险 利益的评估 4 5 6 正确的输液工具意味着成功的开始 选择血管通路工具的标准 42 血管通路工具种类 p头皮钢针p留置针 PVC p中线导管 pCVCp隧道式CVCpPICCp输液港 PORT 43 各种血管通路工具 头皮钢针 PICC导管 中心静脉导管 留置针 留置针 输液港 44 合理选择血管通路装置 治疗时间 4H单次采血检查6 2 3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药 腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针 45 合理选择血管通路装置 治疗时间 6天 46 合理选择血管通路装置 中心静脉通路装置可有效降低抗肿瘤药物渗漏风险 47 药物的性质与血管通路工具选择 等渗溶液240 340mmol L 渗透压 500mmol L 5 PH值 9 非刺激性药物 留置针可用于刺激性药物间歇性推注 非发疱剂 渗透压的最大值 渗透压 900mmol L PH的最大值 刺激性药物 发疱剂 48 治疗周期与血管通路工具选择 49 输液穿刺工具的种类及应用 1 头皮钢针证据目前 在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本 使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的机率 从而导致化学性和机械性静脉炎的增加 50 输液穿刺工具的种类及应用 1 头皮钢针推荐p头皮钢针可用于患者单次采取血标本 C p避免使用下肢血管进行穿刺 A p根据治疗的目的 时间 潜在并发症和操作者个人的经验 谨慎选用头皮钢针给以短期 4h 的静脉输液治疗 B 51 证据一项随机对照研究表明 使用聚氨酯材料制成的外周静脉导管引发的炎症的危险度似乎和特氟纶制成的导管相同 但聚氨酯制成的导管使用时间较长且渗出概率相对较小 研究显示 外周短导管置入时间 72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加 2外周静脉导管 52 推荐p导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管 A p导管材质应为不透X射线 A p选择工具和输液设备最好为螺旋接口 B p成人外周短导管保留时间72 96小时 B p建议穿刺工具具有防针刺伤的保护装置 B p建议穿刺工具最好为密闭设计 以防血液暴露 B 2外周静脉导管 53 3经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 PICC 证据 证据p虽然PICC的费用较高 但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦 患者的满意度较高 因而有较好的成本 效应比p与尖端剪口的PICC相比 侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义 54 3经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 PICC 证据 推荐pPICC置管及置管后护理应有经专门培训 具有资质的护士进行 A p导管尖端置于上腔静脉的下1 3到右心房的连接处 A pPICC置管后应常规接受胸片检查 确定导管尖端位置 并排除气胸 A 55 4中心静脉导管 CVC 证据p锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少p中心静脉导管的固定方法主要为缝合p中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1 3到右心房的连接处 56 4中心静脉导管 CVC 推荐p中心静脉置管应由经专门培训的医生完成 置管后护理应有具有资质的医务人员进行 A p根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管 B p中心静脉置管可首选锁骨下静脉 A 57 血管通路工具的选择 Materlal材质Multi lumen多管腔Openvs ClosedEnded末端开口或封闭Aalvedvs Non valved有瓣膜和无瓣膜PowerinjectionCapabilitles加强造影注射可能 耐高压 我们的目的是基于每个个体患者的临床情况选择最优化的工具满足治疗的需要 58 注 静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺 静脉穿刺工具的合理选择 10 GSPPN 4weeks 600mOsm L刺激药物化疗药物 治疗方案 算渗透压值 查药物手册 若多组药物参考最大值 422422 2weeks 2 4weeks 36 42436 Port 中等长度Midline 确定疗程 若不确定估计最长疗程 评估静脉 前臂 肘正中 上臂 穿刺史或目前部位 综合病人目前或潜在的输液状况 根据以上排列顺序选择危险性小经济有效的输液工具 根据右侧 评估准则 确定输液工具 只用于头静脉 10days 4weeks 400 600mOsm L 142 236 142 IVC 留置针 外周植入Port 临床评估1 穿刺危险性评估锁骨下 颈内CCVATunneled Port P Port PICC Midline IV2 穿刺感染危险性评估多腔导管 单腔导管CCVA Tunneled PICC Midline Port IV3 免疫力 皮肤完整 穿刺点 输液工具 病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔