直肠、肛管疾病

第一节痔 王福生讲授 提问 1 胃癌好发的部位 Krukenberg瘤 2 早期胃癌的概念 简述胃大部分切除术后倾倒综合症的概念 如何防治 小肝癌的概念 肝癌亚临床期的概念 什么是肝癌伴癌综合征 简述AFP的临床意义 1 定义 肛垫的病理性肥大和移位 直肠下端的粘膜或肛管皮肤下曲张的静脉团 分为 内痔 外痔 混合痔 概念 痔疮的分类 1 内痔是肛垫 肛管血管垫 的支持结构 血管丛及动静脉吻合支发生的病理变化和 或 异常移位 2 外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛的病理性扩张和血栓形成 3 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合 齿状线上 下 皮肤 神经血管发布上的不同 内痔外痔混合痔 直肠肛管体位 流行病学 2 痔是外科常见 多发病 男性多于女性 内痔的好发部位 3 7 11点钟的位置 截石位 二 病因病理 1 肛垫下移学说内痔肛垫病理性增生肥大 下移 1 Treitz肌是肛垫的稳定结构 2 Treitz对静脉丛有网络 支持约束作用 3 有排便后使肛垫向上回缩作用 4 Treitz随年领增长而退变 松弛 5 静息时排便时 病因病理 2 静脉曲张学说外痔痔是直肠粘膜和肛管皮肤下的曲张静脉丛淤血 是扩张和曲张而形成的柔软静脉团 并因此而引起的出血 栓塞或团块突出 痔是血管本身的病变 痔的诱发因素 1 腹内压力增高的因素慢性腹泻慢性便秘排尿困难久坐 久立 久卧女性妊娠分娩盆腔内肿瘤腹水等 2 直肠肛管的慢性炎症 3 饮食因素饮食习惯 低纤维饮食 饮酒辛辣食物 三 临床表现 1 内痔的主要临床表现 1 无痛性间歇性便后出血和痔块脱出 可伴发血栓 绞窄 嵌顿 疼痛以及排便困难 2 内痔临床上分四度 度 便时带血 滴血或喷射状出血 便后出血可自行停止 无痔脱出 度 常有便血 排便时有痔脱出 便后可自行还纳 度 偶有便血 排便或久站 咳嗽 劳累 负重时痔脱出 需用手还纳 度 偶有便血 痔脱出不能还纳 临床表现 外痔的主要临床表现 肛门不适 潮湿不洁 如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛 血栓性外痔 外痔静脉丛破裂 血块凝结于皮下 出现肛门剧烈疼痛 3 混合痔的主要临床表现 内痔发展到二度以上内痔和外痔的症状可同时存在 严重时表现为环状痔脱出 三辅助检查 1 肛门视诊2 肛门镜检3 肛门直肠指检四心里 社会状况 直肠指诊意义 对痔的诊断意义不大 但有鉴别诊断意义 排除 直肠癌 直肠息肉等占位性疾病 直肠指诊的方法 五 治疗 一 治疗原则 保守治疗为主无症状的痔无需治疗 有症状痔的治疗的目的重在减轻痔的主要症状 而非根治 保守治疗效果不好时 才手术治疗 一般治疗 对各类痔的治疗都是必要 1 包括多饮水 多进食膳食纤维 保持大便通畅 防治便秘和腹泻 防止长期坐 温热坐浴 保持会阴清洁等 提肛锻炼 2 局部用药栓剂 软膏 特别是保护肛管直肠粘膜的栓剂及软膏 洗剂等 非手术治疗 度内痔以非手术治疗为主 包括局部用药 栓剂 软膏 特别是保护肛管直肠粘膜的栓剂及软膏 洗剂等 改善局部血管丛静脉张力的口服药 硬化剂注射治疗及各种物理疗法 如激光治疗 微波治疗 远红外线凝固疗法 铜离子电化学治疗 冷冻疗法 套扎疗法等 适应 度内痔并出血 1 硬化剂注射疗法 2 物理疗法 如激光治疗 微波治疗 远红外线凝固疗法 铜离子电化学治疗 冷冻疗法 套扎疗法等 内痔栓塞疗法 套扎疗法 适应证 二 三度内痔 混合痔的内痔部分 方法 止血钳套扎法钳夹式套扎器套扎法 止血钳套扎法 手术治疗 1 适用于 度内痔 混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者 2 应尽量保留病变不严重的肛垫 注意避免术后出血 肛门狭窄 肛门功能不全等并发症 血栓剥离术 静脉曲张性外痔剥离术 痔上粘膜环切订吻合术 PPH手术 1 概念 PPH技术 在肛门齿状线上3 4厘米的直肠黏膜区用吻合器进行环切 不是直接切除痔 2 优点 手术疼痛非常轻微不需要换药 避免了手术后换药的痛苦 直肠黏膜是受植物神经控制的 对于吻合器的锐性切割不敏感 3 适应证 环状脱垂的 度内痔 4 主要方法 通过管状吻合器环行切除距离齿状线以上3 4厘米的直肠粘膜 使下移的肛垫上移固定 护理措施 对症护理1 贫血护理2 炎性痔块的护理 1 局部温水清洗 2 痔块回纳的方法平卧 涂抹润滑油 纱布固定 卧床休息 热敷 手术护理 1 术前肠道准备 目的 方法 2 术后保持大便通畅第一次大便推迟到术后1 2天之后 禁忌灌肠3 缓解疼痛疼痛的原因是什么 体位局部热敷温水坐浴1 5000高锰酸钾 并发症护理 1 切口感染的预防和护理2 尿潴留的预防和护理发生率非常高预防 4 6小时排尿一次 止痛尿潴留的诊断方法 热敷 按摩 听水声 导尿 3 肛门狭窄或大便失禁患者的护理 大家一起探讨 如何对痔疮