急性期早期康复康复指南规范

1、脑血管病早期康复一 早期康复：此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于恢复阶段1-2期。（一） 基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。（二） 早期康复方法：1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻， 双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。4、床边被动运动上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。5、床边被动运动躯干牵拉，背肌挤压刺激。6、床边被动运动下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。8、排痰9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸 ，顶上腭等及味觉刺激。11、呼吸控制练习：要求患者深吸气缓慢呼气，放松。12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。15、床到轮椅（或椅）的转移。16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。17、健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。18、应用电刺激：低频直流电刺激等。19、应用推拿针灸治疗。2、颅脑外伤的早期康复一、（1）维持营养，保持水、电解质平衡；（2）中枢神经系统代谢药物 见昏迷与持续性植物状态康复治疗；（3）维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。（4）肢体被动活动和按摩。去小脑强直：表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻；去皮层强直：表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。3、手外伤的康复手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，日常生活活动能力下降等。手康复已成为康复医学的独立学科。据国内外统计手外伤占全部损伤病例的1/3以上。手外伤后常因组织缺损、伤口长期不愈合、肿胀、粘连、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、关节僵硬等，造成运动和感觉功能障碍。康复早期介入有助于提高手术效果，最大限度地恢复和改善功能，使患者早日重返社会。1分类 手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。通常分为骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。康复分期及适应证1I期 伤后或术后3周内。损伤部位充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维细胞、胶原细胞增多。康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。可行理疗，功能位固定，轻柔的主动和辅助主动活动等。注意：严重损伤（34 d），神经和肌腱修复术后（3周），急性关节炎，不稳定性骨折，术后需严格制动者运动疗法禁忌。2II期 伤后或术后36周。胶原增加，组织抗张力开始恢复，肌腱和骨折逐步牢固，易发生粘连。康复目的：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。应尽早活动，并进行感觉再训练。因组织还未恢复正常的强度，不宜抗阻活动。3III期 伤后或术后612周。伤口愈合成熟，胶原纤维逐渐增多，表层（瘢痕）与深层（粘连）纤维组织增多。康复目标：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。可循序渐进地进行抗阻活动。继续进行感觉再训练。4IV期 伤后或术后12周后。大部分功能已恢复，组织炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复。康复目标：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。可考虑重建或二期修补术。如恢复效果良好，可进入功能训练和职能训练。 康复治疗方法（一）防治并发症1水肿（1）抬高患肢 使其高于心脏平面，同时将手固定在功能位。（2）向心性按摩 如皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩。（3）主动和被动活动 包括肩、肘关节的全范围活动。将抬高患肢与主动活动结合。（4）理疗 电疗等。2瘢痕 整个创伤或手术范围内的任何组织均可产生瘢痕，可与水肿同时存在，导致粘连。治疗很困难。瘢痕组织缺乏伸展性，发生在关节或肌腱周围，可导致关节活动范围减少。治疗方法：（1）按摩。（2）压力治疗（3）被动伸展运动（4）理疗 超声波治疗、中频电疗等。3挛缩 挛缩通常发生在虎口等皮肤松弛部，包括肌肉、韧带、关节囊等缩短。屈肌腱损伤修复术后最易发生粘连、挛缩。应尽早让患者在适当范围内主动运动（24 h后），治疗师可给予帮助。（二）肌腱损伤的康复肌腱是手部活动的主要组织，早期活动是肌腱康复的前提，应在放松肌肉和减低张力的情况下进行。包括：主动、被动、辅助主动活动、抗阻活动。1屈肌肌腱修复术后的康复计划 术后保护性的固定与早期保护性的运动相结合可减少因固定和关节制动而引起的并发症。（1）I期（03周） 抬高患肢，制动3周。要求“主动伸，被动屈”，即令患者主动伸展手指，同时进行手腕活动。禁止主动屈指，被动伸指，以防肌腱断裂。注意：如患者不坚持手指活动，极易产生屈曲挛缩。可同时配合超声波治疗等消肿，松解粘连。（2）II期（36周） 3周后做主动屈伸。45周，掌指和指间关节主动屈伸。5周后，取下夹板。6周后，此期不可有任何抗阻活动。（3）III期（6周后） 可做关节全范围的主动或被动活动。8周后可做抗阻活动。（4）IV期（12周后） 可进行各种功能活动，大多数患者可重返工作岗位。个别患者因肌腱粘连而活动障碍，或肌力较差，仍需继续锻炼。亦有少数患者需接受二期重建手术。术后可沿切口做环形深层按摩，以防粘连。（四）骨折的康复1、 骨折后的康复治疗则是肢体功能得以最大程度恢复的保证。 骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力；另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。1类型与制动（1）舟骨骨折 制动832周。（2）Bennetts骨折（第一掌骨基底部纵骨折及半脱位） 制动6周，812周可活动关节。（3）指骨骨折 内固定后2周。（4）掌骨骨折 绷带1周，夹板3周。冰敷是最常用的冷疗方法，能够明显地减轻肢体的肿胀，常在肢体创伤及手术后 72 小时之内应用。 有些病人在创伤后的急性期自行使用一些热性的中成药或膏药去“把伤吊出来”，效果常常会适得其反。一般建议在受伤 72 小时以内采用冷疗，72 小时以后再使用热性药物。冰块用纱布包裹后，于局部作同心圆式的轻轻按摩10-30 分钟，必须注意观察正常皮肤的感觉程度降低和末梢循环的状态。另外，还可直接在冰水中浸浴 10-30 分钟。肢体肿胀康复治疗“ RICE ”原则和主动训练是肢体肿胀康复治疗的主要内容。“ RICE ”是指预防和治疗肢体肿胀的 4 项原则，即 rest （休息）、 ice （冰敷）、compression （加压包扎）、elevation （抬高患肢）。“ RICE ”是由以上四个英文单词的第一个字母组成。 休息 创伤后处理的第一件事就是 rest ，也就是休息，限制受创肢体的活动，以减少出血，减缓肢体肿胀、疼痛，防止损伤加重。这一点对于创伤后骨折的病人不成问题，因为一动就要痛。值得一提的倒是许多创伤后没有骨折的病人，大部分人以为没有骨折就没有事了，殊不知，没有骨折，但又有韧带损伤时，同样需要正确的处理，对于下肢负重关节来说尤其如此。明确有韧带损伤时，应该用石膏固定，严格止动 3 周，等待损伤组织的愈合修复，否则会经常疼痛，并且经常容易再次扭伤，那就比较难于治疗了，这种情况最多见的就是踝关节的扭伤。 冰敷 ice 的字面意思是冰，也就是冰敷，其作用强化胶原纤维；使局部血管收缩，减少再出血；放松受创肢体的肌肉；局部麻醉、止痛；消炎、降低局部代谢率、改变组织的反应过程，减轻局部炎症所引起的红、肿、热、痛。冰敷可以有效地降低肢体肿胀疼痛的程度。使用时应尽量使冰袋温度维持在 0，以免冻伤或起不到冰敷作用。每次冰敷 15-30 分钟，可反复使用，至局部疼痛消失为止。 加压包扎compression 就是对患肢进行加压包扎，一方面可使损伤组织内部压力增加，促进小血管闭合，减少出血；另一方面可减少渗出，减轻肢体肿胀。将带弹性的织物（弹力绷带、护膝、护踝等）裹在损伤部位或用纱布直接加压包扎患肢。包扎有一定的技巧性，必须采用“面”加压技术，使整个患肢各处均匀受压，且松紧适度，过松达不到效果，过紧则会影响肢体的血供。另外，切忌形成条索状了。有时伤口出血凝结在敷料上，也会造成索带样压迫，必须及时更换。加压包扎后要注意观察远端肢体的血供情况，若有麻木感、痉挛或疼痛加重，说明包扎过紧，应立即予以松解。 抬高患肢 elevation即抬高患肢，是消肿的一项重要措施。静脉回流受重力的影响，当然还与机体循环阻力有关。如果肢体位置低于心脏平面，则静脉回流就要克服循环阻力和重力的双重阻力，不利于肿胀的消除。所以应将患肢置于心脏平面以上，使重力转化为动力性因素，促进肿胀消除。主动训练 包括受创肢体的肌力训练和适当的关节活动。创伤后制动、抬高患肢等措施会使四肢尤其是下肢的静脉和淋巴回流不畅，循环淤滞，这些负面因素不利于肿胀的吸收。主动训练的肌肉收缩和肢体活动能够促进静脉和淋巴回流，从而促进消肿。当然，主动训练的重要性和好处远不止于此。消肿的其他措施 还包括各种理疗方法。理疗可以增加血管壁的致密度，降低细胞膜的渗透性，减少进一步渗出，促进肿胀消除。理疗还可改善血液淋巴循环，增加对坏死组织、细菌、细胞残余物质的吸收，及时移除钾离子、组织胺、各种水解等物质，起到消除肿胀的作用。2康复程序（1）I期（03周） 为制动期，功能位固定，指手在抓握物体时的自然位置，此时手的关节和肌肉处于平衡状态，即腕关节稍内收，背伸约30，掌指关节屈曲90，近端指间关节屈曲45，远端指间关节稍屈曲，拇指处于外展、对掌位（对食、中指）。该体位使手能根据不同需要迅速做出不同动作，以保持骨折的稳定性，缓解疼痛，促进愈合。上肢提高，以减轻水肿。骨折上下所有未损伤的关节温和的被动活动，如指、腕、肘、肩。术后13周，在疼痛和骨折愈合允许下，可早期进行轻微的主动活动和辅助主动活动。（2）II期（36周） 为愈合期，如需要可延长外固定夹板至6周。主动活动和辅助主动活动：屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动，以便获得良好的抓握、放松。治疗性活动。（3）III期（612周） 为愈合巩固期，继续功能训练，压力治疗。（4）IV期（12周后） 为功能恢复期，应用抗阻活动来增加肌力，矫正畸形，压力治疗，职能训练。关节活动度练习：恢复伤区关节的活动度通常是病人的首要要求。长骨干骨折经石膏固定邻近关节后，所导致的关节活动度障碍一般程度较轻，经过主动、助力及被动运动练习，可以逐步消除。关节内骨折经长期的石膏固定后会后遗较牢固的关节挛缩粘连，可做关节功能牵引，特别是加热牵引。关节活动度练习前做适当的热辽也可增强练习的效果。疗效进步不明显时需考虑改进治疗方法。练习至一定程度如出现进步停顿时，应根据实际功能恢复程度采取相应对策，如对日常生活及工作无明显妨碍时，可结束康复疗程；如仍有明显影响，则应考虑施行关节松动术；然后术后早期开始关节活动度练习，以防止再次粘连。 肌力训练：当不伴有周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤时，骨折伤时，骨折伤区的肌力常在3 级以上，并按渐进抗阻练习原则进行。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，致达到肌力与健侧相近或相等时为止。肌力的恢复为运动功能的恢复准备了必要条件，同时亦恢复关节的稳定性，防止关节继发退行性变，这对下肢负重关节尤为重要。（五）周围神经损伤的早期康复 早期康复治疗： 2、 物理治疗 （1）运动治疗：主要进行主被动运动、牵伸、肌力及耐力训练、步态训练等。 （2）物理因子治疗： 消炎消肿：选用热敷、红外线、超短波、等。 促进组织再生：选用直流电离子导入、超短波等， 廷缓肌萎缩：选用神经肌肉电刺激等。 2、上肢功能训练：上肢功能损伤者需进行上肢功能训练、手功能训练。 （3）日常生活活动（ADL）训练：对存在ADL功能障碍者进行ADL功能训练和家务劳动训练。 3、中医康复治疗 （1）针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴，配合止痛活血、通经活络等作用的穴位。 （2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。 （3）其它治疗:电针、艾灸、火罐、中药治疗等。 （六）、急性腰扭伤早期康复 急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤，多是突然遭受间接外力所致。俗称闪腰、岔气。临床最为常见，早期康复方案： 1.推拿治疗 （1）治则：舒筋通络、消肿止痛。 （2）穴位及部位：肾俞、委中、阿是穴 （3）手法：滚、按、揉、弹拨、扳法。 （4）操作： .患者俯卧位。用滚法在压痛点周围治疗，逐渐移到疼痛点，然后在伤侧顺骶棘肌纤维方向用滚法，往返34遍，配合腰部后伸被动运动，幅度由小到大，手法压力由轻到重。 .患者俯卧位。按揉肾俞、拿委中，以酸胀为度，再在痛点上下方用弹拨法治疗，手法以柔和深沉为好。 .患者俯卧位。在受伤一侧，在骶棘肌纤维方向，进行直擦，以透热为度。 .腰椎伴有小关节紊乱、滑膜崁顿者，可使患者侧卧位，患侧在上，做腰部斜扳法治疗，亦可选用背法治疗。 .术后患处可配合湿热敷。2.药物治疗 气滞治以理气通络、化瘀止痛。选用中成药舒筋活血、元胡止痛片、云南红药胶囊治疗 血瘀治以行气化瘀，汤剂治疗选用复原活血汤或活络效灵丹加土虫、血竭；选用中成药舒筋活血、元胡止痛片、云南红药胶囊治疗注意事项： 1.平卧硬板床，腰部制动35日。 2.腰带固定腰部。 3.局部保暖。（七）肩周炎的早期康复 概念：肩周炎亦名漏肩风，为肩关节内外慢性软组织损伤（退变）性炎症，引起疼痛和活动障碍，本病好发于40岁以上，50岁左右者，女性多于男性。诊断：好发于50岁左右的中老年人，女性偏多。肩部出现疼痛，可为钝痛或锐痛；可隐匿起病，也可急性发作，可有或无外伤、受寒史。患病肩关节活动受限，尤以屈伸、外展、内旋、外旋显著，如患者手不能梳头、洗脸、穿衣服、系腰带、摸背更困难。疼痛部位可局限于某一点，如喙突、大小结节间沟；也可呈片状，如岗上肌、岗下肌、大小、圆肌之肌腱。查体发现肩关节间隙变窄、周围肌肉萎缩、上举后伸外展受限。X射线片示肩部骨质疏松或骨质钙化。排除神经根型颈椎病、结核、肿瘤（肺癌骨转移）、骨折脱位、经改良常数量分法75分以下者(基本不包括恢复期)。分期 疼痛期（凝结期）（13月）：病变主位肩关节囊，关节造影示：关节囊挛缩，关节下隐窝闭塞关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连，伸展时，有不适及束缚感，肩前外侧痛，可扩致三角肌止点。僵硬期（冻结期）（36月），除关节囊挛缩外关节周围大部分软组织均受累、胶原f变性，组织纤维化挛缩失去弹性，脆弱易撕裂，持续肩痛，夜间加重，不能入眠，功能障碍达高峰。 恢复期（解冻期）（712月），炎症退，痛减轻，粘连缓慢进行性松解，活动逐渐增加。针刀操作喙突点：左手拇指扪及喙突，指尖顶住外下缘，右手持针，刀口线与臂丛走向相平行（刀口线向外下，与人体纵轴呈60度），到达喙突骨面后，调转刀口90度，与肱二头肌短腱垂直，针体向头部方向倾斜45度，将针提起2 mm，刀口线仍与臂丛走向平行，松解挛缩的喙肱韧带，深度达韧带深面1cm；结节间沟：刀口线与肱二头肌长头腱平行，针刀体与该平面垂直，刺入肌腱深面后进行纵行疏通，再反向刺入肩峰下滑囊通透剥离1次即可（只限疼痛期）；肱骨大结节外下部小圆肌止点，刀口线与上臂平行，针刀体与大结节骨面垂直，刺达骨面后排切3刀即可，再反向刺入肩峰下滑囊通透剥离一次即可（只限疼痛期）；肩胛骨冈下窝，刀口线与冈下肌肌纤维平行，针刀体与肩胛骨冈下窝骨面，做纵行疏通与横行剥离；中药治疗 九味羌活汤加苏木、姜黄、葛根等。身痛逐瘀汤加减。 补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减。（八）、颈椎病的早期康复 颈椎病：又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎体失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。本病属祖国医学“痹证”、“眩晕”等范畴。本病多发生于大约 30 岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并 伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。颈椎病的发生。统计学表明，50岁左右的人群中大约有25 部位以颈5-6、 6-7 节段较为多见。的人患过或正患此病，60 岁左右则达 50，70 岁左右几乎为100，故此病是中、老年人的常见病和多发病。 早期康复治疗：一般多以非手术治疗为主，经非手术治疗无效而神经症状进行性加重者，应 考虑手术治疗。 1、物理因子治疗 常用治疗方法如：低频调制的中频电疗法、超声波疗法及其它疗法。 2、运动治疗及健康教育 颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训 练。此外，还 有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可 以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状 缓解期及术后恢复期的患者。 3、矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，可配合其他治疗方法同时进行， 可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或 症状严重的患者。 4、硬膜外封闭治疗 1%利多卡因，加上地塞米松等，治疗颈椎病 的经验，主要用于脊髓型以外的其它各型颈椎病 5、对症治疗 1）解热镇痛剂：疼痛严重者可口服布洛芬等。 2）扩张血管药物：如尼莫地平、盐酸氟桂利嗪3）营养和调节神经系统的药物：常用的有吡拉西坦、三磷酸腺苷、胞二磷胆碱，朱砂安神丸、柏子养心丸等，可调节神经系 统的功能。维生素 B1、维生素 B12、甲钴胺等有助于神经变性的恢复。 4）减轻神经水肿：对于颈椎病引起的急性疼痛症状，采取脱水疗法即 20%甘露 醇 250ml 加激素(地塞米松 10-15mg/日)静脉滴注，持续一周，能有效地缓解症 状。 6、活血化瘀类中药制剂：常用的有：疏血通注射液、血栓通、血塞通注射液、 灯盏花注射液等。 中医特色治疗 1、针刺治疗 常规选穴： 主穴：风池、供血、颈夹脊、阿是穴、合谷、阳陵泉。（我科颈椎协定穴位 处方） 随证配穴： 气滞血瘀配大椎、后溪 气虚血瘀配颈百劳、足三里、列缺 痰瘀痹阻配膈俞、丰隆、外关 按西医病理分型配穴： 神经根型：风池、供血、颈夹背（C3C7）、肩井、肩髃、曲池、外关、合 谷、指尖放血。 椎动脉型：风池、供血、颈夹背（C3C7）、百会、通天、太阳 脊 髓 型：风池、供血、颈夹背（C3C7）、肩井、曲池、外关、 合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟。均为每日 1 次，10 次为 1 疗程，连续 23 个疗程。（九）腰椎间盘突出症早期康复治疗 早期治疗原则 （1）针灸疗法 按筋络学说选取相应腧穴。主要为：肾俞、环跳、承山、足三