2015年-PBL查房：脑出血

PBL查房 脑出血 2015 08 24 查房教案 查房题目脑出血查房对象抢救3床郑某某查房目标 1 识记脑出血的定义和临床特征2 领会脑出血治疗原则 护理3 熟悉脑出血患者血压如何调控4 应用脑疝的急救流程重点分析内容 1 重点分析脑出血患者的护理如 急救期护理 脑出血患者降压过程中血压如何合理调控 如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救 护理过程中是否已采取相应的护理措施 是否及时地评价 相关的措施是否能解决病人的实际问题2 护理文书记录是否及时 准确 客观 符合规范3 健康教育是否到位 效果如何 CompanyLogo 查房教案 拟提的问题 1 什么是脑出血 2 脑出血的临床表现 3 脑出血的四大基本治疗原则有哪些 4 如何正确护理脑出血患者 5 脑出血患者血压如何调控 6 脑疝的急救流程 小结 通过PBL结合业务查房掌握脑出血的定义和临床特征 掌握脑出血治疗原则 护理要点 熟练掌握脑出血患者急性期护理 脑出血患者降压过程中血压如何合理调控 如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救 提高患者生存质量 CompanyLogo 病例介绍 患者 女性 郑某某 53岁 在家中突发乏力 神志不清2015 08 1314 10由120护送入院初始评估 意识不清 T 35 8 P 72次 分 R 18次 分BP 256 101mmHg 主诉 突发乏力 神志不清1小时余 现病史 患者1小时前在家中接电话时突发头晕 后出现左侧肢体活动障碍 当时意识尚清 伴出汗 无呕吐 无二便失禁 后于120送至急诊就诊 来院时意识不清 呼之不应 呕吐3次 呕吐物为胃内容物 出现大便失禁 无发热 无四肢抽搐 既往史 患者过去体质良好 疾病史 有高血压病史6年 未正规治疗 否认糖尿病 心脏病等病史 手术史 曾于6年前行甲状腺手术 入院查体 神志不清 GCS评10分 颈软 双侧瞳孔等大对称 径约3mm 对光反射迟钝 面色潮红 口角右歪 口齿含糊 全身大汗淋漓 呕吐3次 为大量的胃内容物 左侧肢体偏瘫 右侧肢体刺激有活动 能定位 四肢肌张力正常 左侧巴氏征 右侧巴氏征 心律齐 腹平软 大小便失禁 意外受伤评分4分 压疮评分18分 辅助检查 头颅CT 2015 8 13 右侧基底节区脑出血 疾病发展进程 患者手术指征明显 于2015 08 1316 05在全麻下行开颅右侧基底节血肿清除术 颅骨修复术 手术顺利 术后转ICU监护治疗 CompanyLogo 六步法 预后 CompanyLogo 第一步 是什么 诊断 脑出血 ICH CompanyLogo 第一步 什么是 定义 脑出血 指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血 男性多于女性 占急性脑血管病的20 30 急性期病死率是30 40 属于高发病率 高致残率和高致死率的全球性疾病 是危害人类健康既常见又严重的疾病 其中大脑半球基底节区出血约占70 小脑和脑干出血约占20 以基底节区最多见 主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出 脑水肿 颅内压增高 脑疝形成是导致患者死亡的主要原因 CompanyLogo 发病机制 每一例脑出血并不是单一因素引起 而是几种综合因素所致 高血压形成脑出血的机制有许多说法 比较公认的是微动脉瘤学说微动脉瘤破裂 因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响 高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤 多分布在基底核的纹状动脉 脑桥 大脑白质和小脑中直径在100 300 m的动脉上 它们在血管壁薄弱部位形成囊状 当血压突然升高时这种囊性血管容易破裂造成脑出血 CompanyLogo 发病机制 高血压引起脑小动脉痉挛 造成远端组织缺氧 坏死 发生点状出血和脑水肿 时间持久时 出血区扩大成大片出血脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱 是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因大脑中动脉与其所发出的深穿支 豆纹动脉呈直角 豆纹动脉由动脉主干直接发出的小分支 故其接受的压力高 当血压骤然升高时 此区最易出血 CompanyLogo 病理演变 正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂 故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏 特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛 局部缺血引起小软化后出血 血肿形成脑水肿 造成周围脑组织受压 缺血 脑梗塞 坏死 同时伴以严重脑水肿 易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝 高血压性脑出血好发部位包括豆纹动脉 42 基底动脉脑桥支 16 大脑后动脉 15 次之 非高血压性脑出血多位于皮质下脑出血急性期过后 血块溶解 含铁血黄素被大量的巨噬细胞清除 被破坏的脑组织被吸收 出血量小者形成瘢痕 大者形成囊腔 CompanyLogo 病理演变 丘脑出血 脑桥或小脑出血 破入第四脑室 侵犯内囊破入侧脑室 本例病人系基底节区出血 CompanyLogo 临床特征 瞳孔改变出血部位 抽搐 脑膜刺激征 Bp P R 意识障碍 失语感觉障碍肢体活动障碍 该患者 1 14 25呕吐一次 为大量胃内容物2 14 45 CT途中呕吐一次 为大量胃内容物3 15 16呕吐一次 为大量胃内容物 患者左侧巴氏征 患者 双侧瞳孔3mm 对光反射迟钝 基底节区出血 左侧肢体偏瘫 患者GCS10分BP256 101mmHgR18次 分 诊断标准 CT 右侧基底节区脑出血 左侧巴氏征 左侧肢体偏瘫频繁呕吐 CompanyLogo 第二步 是不是 鉴别诊断 该病人 1 活动发病 家中2 起病急 意识障碍 大小便失禁3 BP256 101mmHg 双侧瞳孔3mm 对光迟钝4 无心脏病病史 CompanyLogo 鉴别诊断 一过性头痛 呕吐 抽搐或意识障碍 无明确神经系统局灶体征 血压增高 眼底变化 脑脊液清晰 压力增高 高血压脑病 CompanyLogo 鉴别诊断 意识障碍 克氏征阳性 可有动眼神经瘫痪 脑脊液压力增高 呈血性 脑血管造影可发现有动脉瘤等 可助诊断 剧烈头痛 呕吐一过性高血压或偏瘫 体检 颈亢 起病急 多见于中青年 第三步 是什么原因 1 高血压和脑动脉粥样硬化是最常见的病因 尤其是高血压合并脑的小动脉硬化 使脑小动脉形成微小动脉瘤 微动脉瘤可破裂引起脑出血 2 颅内动脉瘤主要是先天性动脉瘤 少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤 动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击 常使其压力增大 破裂 3 脑内动静脉畸形 脑动脉炎 血液病及抗凝 溶栓治疗并发脑出血 本例为高血压导致的脑出血 高血压导致微动脉瘤的机制 高血压病 血管壁脂质沉积 透明脂肪样变 血管壁营养障碍 小动脉内膜水肿及通透性增高 自身调节功能减退 血流冲击 CompanyLogo 病因 长期高血压可以使脑动脉发生玻璃样变性及纤维素性坏死 血管壁弹性减弱 血压骤升时易破裂出血 诱发因素 用力排便 剧烈运动 气候变化 饮酒 情绪激动 过度劳累等 脑出血 CompanyLogo 第四步 是什么性质和类型 小脑出血10 性质 出血性脑血管病 脑室出血 3 5 脑干出血10 脑叶出血5 10 50 60 本例就是基底节区出血 CompanyLogo 基底节区出血 脑室出血 本例病人系右侧基底节区出血 第四步 是什么性质和类型 CompanyLogo 第五步 如何治疗 新进展1 具有手术指征者且内科保守治疗无效时行手术治疗 分离型脑起搏器是一种纯物理方法 安装磁场电极植入头皮下颅骨内 不开颅 属于微创手术 1 新进展内容来源于中华帕金森专业网2014 08 开颅血肿清除术 颅骨修复术 20 甘露醇125ml st 乌拉地尔50mgiv vp st 鼠神经因子30ug im能量组补液治疗 CompanyLogo 第五步 治疗原则 根据患者年龄 有无高血压病史 发病后血压情况等确定最适度血压水平180 105mmHg以内可观察而不用降压药 调控血压应选择作用温和的药物如卡托普利 美托洛尔 短暂静脉给予 降低颅内压 减轻占位效应和脑水肿 防止脑疝形成 如甘露醇125 250mlq6 8h快速静脉滴注 激素 地塞米松 呋塞米 速尿 甘油果糖 白蛋白 人工冬眠降温疗法 患者意识障碍 绝对卧床休息 8 13 15 16安定10mgim 15 30力月西30mg iv vp 8 13 15 20患者甘露醇250ml ivgtt st 8 13 14 10患者BP256 98mmHg 医嘱予亚宁定50mg1 20ml hiv vpst CompanyLogo 第五步 治疗原则 鼓励进食高蛋白低盐低脂肪易消化饮食 尤其是高纤维素食物 不能进食者予鼻饲 禁食者每日补液2000ml左右 必要时给予氨基酸 脂肪乳 白蛋白 病情观察 注意瞳孔变化和意识改变 严密监测生命体征维持水 电解质平衡 计算每日出入液量来指导补液和治疗 以免加重脑水肿 做好护理 呼吸道 消化道 泌尿系感染 褥疮防治 保持大便通畅 使用止血药物 常用酚磺乙胺 止血敏 氨甲苯酸 维生素K等止血药用量不可过大 种类不宜多 该患者未使用止血药 8 13入院后予心电监护 建立静脉通路 严密监测瞳孔变化 患者禁食 术后第二天ICU鼻饲瑞代 bid CompanyLogo 第五步 如何护理 一般护理 床栏防护 保证其安全 神志不清 躁动者必要时予约束带约束 防止跌伤 观察有无恶心呕吐 昏迷者头偏向一侧 防止呕吐物堵塞呼吸道 或因误吸而致肺部感染 急性期绝对卧床休息4 6周 不宜过多搬动 翻身应保护头部 动作轻柔 以免加重出血 抬高床头15 30度 促进脑部血液回流 减轻脑水肿 保持瘫痪肢体功能位置 足底放托足板或穿硬底鞋 防止足下垂 患者绝对卧床休息 床头抬高30度 8 13 15 29患者大便失禁一次 为大量黄色糊状便 予清洁皮肤 床栏防护 家属陪护 呕吐时头偏向一侧 CompanyLogo 基础护理 CompanyLogo 症状护理 严密观察生命体征 瞳孔 意识等变化 若血压升高 脉搏减慢甚至呕吐 则为颅压升高表现 如有变化立即报告医生 进行脱水 降颅压处理 防止脑疝发生 使用降压药物 避免血压下降过快过低 造成脑的低灌注 将血压稳定在150 160 90 100mmHg左右最好维持在比患者原有血压稍高的水平 意识清醒者 向患者解释头痛的原因并安慰 提供舒适安静的环境 操作时动作轻柔 遵医嘱予脱水剂 止痛剂 环境安静舒适 8 13 15 2020 甘露醇125ml ivgtt st 8 13 15 25予气管插管机械通气 吸痰护理 8 13 14 25亚宁定泵维持下BP控制 194 221 97 113mmHg CompanyLogo 管道护理 若为血肿腔内引流 应将引流袋悬挂于穿刺部位20 30cm 若为脑室引流 应将引流袋高于脑室10 15cm的水平 妥善固定 防止牵拉和滑脱 保持引流通畅 勿扭曲 受压或堵塞 必要时用生理盐水冲洗 观察记录引流情况 注意观察引流尿液的量 颜色 性质 防止逆行感染 每日会阴护理2次 定期检查尿常规和细菌培养 8 13 15 40留置导尿 CompanyLogo 预防并发症 出血 CompanyLogo 预防并发症 基础 CompanyLogo CompanyLogo 健康宣教 如何预防脑出血 1 高血压患者 在日常生活中特别是寒冷天 需重视监测血压 最好每天测一次 服药千万不能跟着感觉走 要根据医嘱合理服药 不能自行停药 尤其要注意早 中 晚的血压变化 血压高了 要在医生指导下及时调整药物 以减少心脑血管的危险隐患2 保持良好的心态 避免过于激动 做到心境平静 减少烦恼 悲喜勿过3 饮食要注意低脂 低盐 低糖 少吃动物的脑 内脏 多吃新鲜蔬菜 水果 配适量瘦肉 鱼 蛋品 切勿过量饮酒 酒精会使血压波动特别大 极易引发