2014年关节内骨折治疗原则

关节内骨折治疗原则 影响关节的骨折 髋臼骨折股骨颈骨折股骨髁和髁间骨折髌骨骨折胫骨近端骨折踝关节骨折跟骨骨折跗骨关节及趾关节骨折等等 肱骨头骨折肱骨大结节骨折肱骨小头骨折肱骨内外上髁骨折肱骨髁上骨折桡骨头骨折尺骨鹰嘴骨折腕部骨折指关节骨折等等 关节内骨折是骨折时骨折线进入关节腔内 甚至损伤关节软骨 第2 69页 第3 69页 关节内骨折 治疗困难效果不佳一直未能解决 第4 69页 解剖复位 重建稳定性 同时保存血液供应 使患者及患肢早期活动 不仅考虑内固定的优劣 更把骨折的处理作为一个整体进行全面考量 概念中心在于理解关节骨折与骨干骨折具有非常不同的生物学需求 AO骨折治疗原则 AO骨折治疗原则 骨折的解剖复位 特别是关节内骨折为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定无创伤外科操作技术的应用 以保护骨折端和软组织的血运邻近关节的骨折部位和肌肉早期 主动 无痛的活动 以防止骨折病的发生 第6 69页 Charnley 关节内骨折病人关节解剖结构完整性的重建关节活动度的恢复只有用内固定的技术才能得到 第7 69页 最常见的机制是间接暴力 通过关节产生一个弯曲力矩 使得关节的一个部位撞击相对应的关节面 坚强的韧带抵抗偏心负荷 将弯曲力矩转变为轴向过度的负荷而使关节发生骨折 这种损伤时典型的引起部分关节骨折的机制 第二种常见机制是直接暴力 损伤机制 损伤机制 间接暴力造成关节部分性骨折直接暴力造成关节面撕脱 或为完全性关节骨折 第9 69页 间接暴力 第10 69页 Case1 第11 69页 直接暴力 第12 69页 Case 术前X线 第13 69页 Case 术前CT 第14 69页 Case 术前CT 第15 69页 术前CT Case 第16 69页 Case 术前CT 第17 69页 Case 术后X线 第18 69页 Case 术后CT 第19 69页 Case 术后CT 第20 69页 劈裂骨折压缩骨折撕脱骨折骨软骨骨折骺离骨折 分类 第21 69页 年龄 小儿多以骺离骨折成人多以劈裂骨折 压缩骨折 撕脱骨折和骨软骨骨折老人多以劈裂骨折和压缩骨折 第22 69页 症状 一般外伤 疼痛 肿胀 关节功能障碍骨折具有 骨擦音 异常活动 畸形关节血肿 关节间隙明显压痛关节穿刺有大量积血 并且血中有脂肪球 第23 69页 诊断 X线片 明确骨折线 注意到软组织的阴影CT和MRI检查 发现骨软骨骨折关节镜 明确关节内的损伤 包括关节软骨等等B超 CTA 不能忽视合并有血管神经的损伤 第24 69页 二维或三维CT骨折重建可以提供关节骨折块的数量 位置 是否存在压缩骨折块 干骺端骨折线的位置以及损伤的总体形态等额外信息 有利于在手术之前确定放置螺钉及内植物的位置 损伤机制 有助于确定软组织损伤程度 特别是高能量损伤 有关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤 一定要检查肢体的循环情况严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作牵引位X线拍片一旦有关节面塌陷骨折应作手术切开复位 诊断 第26 69页 预后 缺乏骨膜关节液的存在关节软骨缺乏血供受伤时容易变形 塌陷 关节面移位后不易复位 骨折不易愈合 创伤性关节炎难以避免 术后易有疼痛和关节活动障碍 第27 69页 治疗方式 非手术 手法复位牵引和牵引下早期功能操练石膏固定 手术 X线透视下经皮撬拨复位内固定关节镜直视下各种内固定系统外固定支架 第28 69页 充分了解损伤机制仔细询问病史 全面的临床体检和影象学检查 为术前提供详尽的治疗计划下肢一定要注意力线 否则术后会疼痛和加速关节退变 骨折后轴线的异常排列和关节表面没有复位 改变了负荷通过关节时的传递 可以导致关节软骨应力的增加 治疗原则 第29 69页 成人关节面骨折的修复更依赖于早期解剖复位 坚强内固定和早期功能锻炼保护和修复关节周围的软组织不能即时手术应立即作牵引或外固定支架恢复肢体的负重线 特别是下肢利用未骨折的关节面和对侧关节面作为骨折块复位的参考 治疗原则 多断片骨折均可使用夹板法固定 关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合及使早期活动成为可能 这对于最终恢复良好功能是必须的 关节面的裂隙或台阶 这种结构改变很快会影响关节的稳定性 并产生疼痛和影响关节的运动 伴随出现的炎性反应会导致关节内广泛纤维化 不恰当的制动或手术都会加重这种病理变化 由于这种原因 采取闭合复位和外固定进行关节内骨折的治疗常常会失败 治疗原则 影响关节骨折的术后恢复早期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复 包括肿胀消退 血肿吸收 控制炎症和减少术后皮肤坏死的可能性 软组织修复的重要性 第32 69页 第33 69页 外伤后7 10天 内分泌反应与临床肿胀和炎症的消失是相关的 超过2 3周会使手术更加困难手术干预的时间及方式必须取决于周围软组织的损伤程度及患者的生理需求 手术的最佳时机 第34 69页 手术经路关节面复位植骨固定术中C臂X线机软组织重建术后康复 术前计划 第35 69页 关节周围软组织较薄 注意皮瓣血供手术野应充分暴露手术切口选择应考虑术后早期功能操练注意损伤血管神经组织术毕关闭伤口时皮肤张力不应过大关闭伤口必须十分严密 手术野的暴露 第36 69页 麻醉条件必须充分正确对合骨折端作复位整合手法操作必须十分轻柔 以免关节面进一步碎裂关节面尽可能对合平整用植骨填充骨折端间隙同时修补关节内和周围的主要组织和处理韧带的适当紧张性下肢力线 骨折复位 第37 69页 骨折复位和植骨 第38 69页 固定必须十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多种多样 需有一定经验骨端边缘缺骨损 植骨后用支持钢板作固定内固定外留部分应妥善处理 以免影响术后关节操练对内固定欠牢固者术后关节操练2 3周用石膏作固定早期用石膏固定易关节强直 以后有作关节粘连松解可能 骨折固定 第39 69页 关节面复位和固定 第40 69页 右肱骨髁间粉碎性骨折 X线 Case1 第41 69页 2D CT 冠状位 Case1 右肱骨髁间粉碎性骨折 第42 69页 2D CT 矢状位 Case1 右肱骨髁间粉碎性骨折 第43 69页 Case1 2D CT 水平位 右肱骨髁间粉碎性骨折 第44 69页 Case1 3D CT 右肱骨髁间粉碎性骨折 第45 69页 Case1 术后X线 第46 69页 Case2 左胫骨平台骨折 术前X线 第47 69页 Case2 左胫骨平台骨折 2D CT 第48 69页 Case2 术后X线 第49 69页 Case2 术后2D CT 第50 69页 术前X线 Case3 右髌骨骨折 第51 69页 Case3 2D CT 第52 69页 Case3 3D CT 第53 69页 Case3 术后X线 第54 69页 Case3 术后2D CT 第55 69页 Case3 术后3D CT 第56 69页 Case4 右股骨下端骨折 第57 69页 Case4 术前2D CT 右股骨下端骨折 第58 69页 右股骨下端骨折 Case4 术前2 3D CT 第59 69页 Case4 术后X线 第60 69页 Case5 Case5 Case6 Case7 处境十分棘手争取在6 8小时内作彻底清创在手术清创过程中 应当同时进行关节面的复位和临时或永久固定 以便当进行正式的重建时 所有的骨折块都存在 以便进行最终的重建 必须完全用软组织复盖关节腔必要时直接或间接开放伤口 作延期或二期关闭伤口内固定尽可能简单 少用必要时早期采用外固定支架 开放性关节内骨折 第65 69页 一期清创外固定 Case 左股骨下段开放粉碎性骨折 第66 69页 Case 2D CT 第67 69页 Case 2D CT 第68 69页 Case 2D CT 第69 69页 Case 术后X线 二期内固定 第70 69页 Case 术后6月2D CT 第71 69页 Case 术后6月3D CT 第72 69页 Case 术后10月X线 第73 69页 早期关节功能操练是良好结果的关键等长 等张 等惯和等动训练认真拟定康复计划有专业人员指导及时处理康复治疗中出现的并发症 康复治疗 第74 69页 Mitchell Shepard 经解剖复位 塌陷关节面的有效固定和术后早期持续关节被动活动可促进关节面透明软骨的修复 康复治疗 第75 69页 小结 关节骨折的治疗原则是保证关节面达到解剖复位 这一项作为最为严格的要求 病人的状态及软组织的情况允许 就必需恢复肢体的轴线 总的处理原则要求有一个周密设计的术前计划和熟练地实施手术技术 术后恰当的治疗 才能保证获得最佳的治疗效果 关节内骨折的制动使关节僵硬关节内骨折经切开复位和内固定后的制动使关节更加僵硬塌陷的关节面不可能经闭合手法和牵引后得到复位大片关节面塌陷不可能被纤维软骨所充填和修复 这种由移位所造成的关节不稳定将会是永久性的由骨质下的未分化间质细胞进行修复 Salter等证实关节损伤后制动 由于缺乏营养和血管翳的形成将导致关节僵硬和