动态血压讲稿.ppt

24小时动态血压控制 重要性与临床意义 血压升高是心血管疾病的重要危险因素 MacMahonetal Lancet1990 终点事件降低主要得益于有效的血压控制 脑卒中 冠心病 降低 舒张压降低6mmHg 流行病学数据 随机试验 流行病学数据 随机试验 01020304050 抗高血压药物治疗的随机临床试验的结果 CollinsandPeto 1994 Islesetal 1986 Glasgow临床研究中接受治疗的高血压患者与对照组的病死率 年龄 岁 45 5455 6465 74 45 5455 6465 74 女性 男性 CV死亡数 1000病人年 706050403020100 706050403020100 Glasgow达标DBP 90mmHg 所有病人 初始DBP 90mmHg RenfrewPaisley 血压控制良好的高血压患者 心血管事件的危险性 仍高于正常血压个体 Islesetal 1986 目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想 治疗时间不足开始治疗过迟使用的药物有代谢不良反应未考虑到多重危险因素的作用相对性治疗失败 Levyetal 1990 可能因素 相对性治疗失败 Levyetal 1990 关注诊所血压控制个别点的治疗 关注24h血压控制24h多点的治疗 传统治疗观点 现代治疗观点 现有的证据提示 24小时动态血压 比诊室或偶测血压可更好预测靶器官的损害当夜间血压升高时 心血管并发症的发病率增加当清晨血压升高时 心血管事件发病率较高血压的变异 是靶器官损害另外的独立危险因素 动态血压与靶器官损害 Sokolowetal 1966 Devereuxetal 1983 Devereuxetal 1987 Paratietal 1987 Mancia 1990 p 0 05 Whiteetal 1993 左室重量指数 LVMI 与升高的收缩压的关联性 关联系数 r 常规或 偶测 血压 白天平均SBP升高 夜间平均SBP升高 24 h平均SBP升高 n 15 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 横断面研究 Manciaetal 1997 关联系数 r 收缩压舒张压 诊室测量 n 158 24h平均压 n 158 在家测量 n 154 0 0 1 0 4 0 3 0 2 LVMI的变化与血压变化的关联性 p 0 01 p 0 05 SAMPLE研究 1年治疗后 前瞻性研究 Syst Eur JAMA1999 282 539 Syst Eur N 808 前瞻性研究 终点事件 在控制诊所血压的基础上 进一步有效控制动态血压 可以更有效地改善高血压患者的预后 小结 Sokolowetal 1966 Devereuxetal 1983 Devereuxetal 1987 Paratietal 1987 Mancia 1990 2例高血压患者的24小时的血压情况 勺型与非勺型 血压 mmHg 7 0011 0015 0019 0023 003 007 00 睡眠 勺型 非勺型 时间 175 135 115 95 75 55 155 Redmanetal 1976 Manciaetal 1983 Kobrinetal 1984 Baumgartetal 1989 Imaietal 1990 Portaluppietal 1991 正常血压 n 34 0 9170 高血压勺型 n 38 1 0185 高血压非勺型 n 15 3 75353 中枢神经系统腔隙性 每例 III级损伤 心血管系统ECG LVH Shimadaetal 1992 勺型与非勺型 心脑并发症 勺型 n 20 年龄 性别 BMI 诊室血压 肌酐 血脂 抗高血压药物相匹配 CrCl的降低 ml min 月 蛋白尿水平 mg 24h 夜间血压与CrCl的关联性夜间血压与蛋白尿的关联性 Timioetal 1993 0 19390 0 001 0 01 高血压肾脏疾病的进展 3年 夜间血压的重要性 非勺型 n 28 0 33659 r2 0 45r2 0 22 0 01 0 01 P值 不同血压水平无心血管事件的生存曲线 Verdecchiaetal 1994 400 随访时间 周 0 9 0 925 0 95 0 975 1 0 100 200 300 无事件生存概率 勺型 n 690 非勺型 n 265 1例高血压患者的24小时的血压情况 早晨血压的 波动 时间 血压 mmHg 18 0022 0002 0006 0010 0014 0018 00 觉醒时间 睡眠 180 160 140 120 100 80 Millar Craigetal 1978 Manciaetal 1983 与早晨血压 波动 一致的心血管事件 心肌缺血心肌梗死心脏猝死脑血管意外血栓性出血性 Mulleretal 1985 Roccoetal 1987 Marleretal 1989 Willichetal 1992 心肌梗死 h 01 0005 0009 0013 0017 0021 00 50 40 30 20 10 0 Mulleretal 1985 n 703 心血管事件发生的昼夜节律性 心肌梗死 时间 血压变异与靶器官损害 前瞻性分析 Frattolaetal 1993 p 0 01 150 120 140 130 110 100 90 LVMI g m2 10811811988 95 95 108 109 120 120 初始24小时平均压 mmHg n 73 24小时动态血压 比诊室或偶测血压可更好预测靶器官的损害 控制24小时动态血压水平当夜间血压升高时 心血管并发症的发病率增加 保持昼夜节律当清晨血压升高时 心血管事件发病率较高 保证长效性血压的变异 是靶器官损害另外的独立危险因素 平稳降压 减少血压变异性 上述讨论结果的重要启示 Sokolowetal 1966 Devereuxetal 1983 Devereuxetal 1987 Paratietal 1987 Mancia 1990 在诊室或偶测血压达标的同时 能够理想控制24小时动态血压水平 代文 强效ARB Sokolowetal 1966 Devereuxetal 1983 Devereuxetal 1987 Paratietal 1987 Mancia 1990 24h血压平均值白昼血压平均值夜间血压平均值 动态血压水平的指标 PalatiniPetal EurJClinPharm 2002 57 765 770 DBP mmHg 24小时白天晚上 P NS P NS 5 4 3 2 1 0 代文 氨氯地平 P NS n 133 n 126 动态血压 代文 与氨氯地平同样强效的降压药物 代文 ARB中的强效降压代表 0 2 6 8 12 24小时 白天 夜间 代文 80mg 氯沙坦50mg p 0 01vs氯沙坦 4 10 平均舒张压下降值 缬沙坦比氯沙坦更有效和更迅速地降低血压 更好地24小时控制血压 因此缬沙坦具有更好的抗高血压疗效 1 1 FogariR etal CurrTherRes 1999 60 195 2 FogariR etal CurrTherRes 2002 63 1 mmHg 动态血压 FogariR etal CurrTherRes 2002 63 1 1 14 氯沙坦50mg 天代文80mg 天替米沙坦40mg 天 拉丁方设计 代文 强效降压的最有力证据 研究表明 缬沙坦 氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小时平稳降压 但是 与氯沙坦和替米沙坦相比 使用缬沙坦可获得更迅速 显著和平稳的降压疗效 1 FogariR etal CurrTherRes 1999 60 195 2 FogariR etal CurrTherRes 2002 63 1 0 3 6 9 12 24小时 白天 夜间 p 0 01 p 0 05vs氯沙坦和替米沙坦 平均舒张压下降值 mmHg 代文 ARB中的强效降压代表 较高的谷 峰比值 保证其长效性 理想控制清晨血压 Sokolowetal 1966 Devereuxetal 1983 Devereuxetal 1987 Paratietal 1987 Mancia 1990 代文 长效ARB 血压控制长效性指标 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 SBP mmHg 0700 1100 1500 1900 2300 0300 0700 时间 h 峰效应 谷效应 安慰剂 抗高血压药物 稳态 给药 NeutelJM BloodPressureMonitoring2001 6 9 16 缬沙坦与氯沙坦的谷 峰比值 MAP 0 58 0 25 0 52 0 64 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 2周 4周 缬沙坦 氯沙坦 p 0 001 p 0 05 谷 峰比值 ForgariR CurrentTherapeuticResearch1999 60 195 N 40 高谷 峰值的降压药物 代文 美国食物与药品管理局 FDA 要求 每日1次的抗高血压药物谷 峰比值 T P 需至少 0 5代文 和氨氯地平都属于降压平稳性最好的药物 氯沙坦平稳性居中 依那普利平稳性较差1 3 1 DonnellyR etal ClinPharmacolTher 1993 54 3032 VaurL etal CardiovascPharmacol 1995 26 1273 FogariR etal CurrTherRes 1999 60 165 0 3 0 5 0 6 0 7 0 49 0 68 DBP 依那普利 代文 氨氯地平 动脉血压T P比值 低T P 中T P 高T P 阿替洛尔 0 4 0 40 雷米普利 氯沙坦 0 52 0 65 0 50 长效平稳 ACEI与高谷 峰值的降压药物的降压区别 24 h动态DBP平均变化 36例患者氨氯地平 32 34例患者赖诺普利氨氯地平比赖诺普利能更平稳地控制血压 尤其在用药间期的后4个小时 0 5 10 15 20 氨氯地平 赖诺普利 较高的SI 减少血压变异性 保证其能够平稳降压 Sokolowetal 1966 Devereuxetal 1983 Devereuxetal 1987 Paratietal 1987 Mancia 1990 代文 平稳降压 平滑指数 SmoothnesssIndex SI 治疗后24小时内为每小时血压改变值的均数 H 与标准差 SD H 的比值 即 H SD H SI T Pratio BP mmHg Peak 12 5 Trough 8 5 Trough Peak 0 68 BP mmHg H SD 3 7 H 8 6 SD 2 3 haverage Hourfromthedrugintake Paratetal JHypertension1998 缬沙坦与氯沙坦的平滑指数 MAP 1 23 0 74 0 95 1 31 0 0 3 0 6 0 9 1 2 1 5 2周 4周 缬沙坦 氯沙坦 p 0 0001 p 0 0001 SI ForgariR CurrentTherapeuticResearch1999 60 195 缬沙坦与氯沙坦的谷 峰比值 T P 与平滑指数 SI p 0 05 p 0 0001 ForgariR CurrentTherapeuticResearch1999 60 195 代文 降压作用强于氯沙坦的药理机制 氯沙坦 降压作用弱 EXP3174 降压作用较强 AT1受体 氯沙坦阻止EXP3174与AT1受体的结合 竞争性结合 代文 直接强效结合 AT1受体 竞争性结合 VALUE研究与LIFE研究 对照药物代文 HCTZ 其他药物氨氯地平 HCTZ 其他药物终点心血管病死率和病残率患者15 314例高危高血压患者年龄 50岁事件1450 0 15 P 0 90 随访时间4至6年完成时间2004年 KjeldsenSE JuliusSetal BloodPress 2001 1