麻醉药理学静脉全麻药非巴比妥类

第二节非巴比妥类静脉全麻药 思考 硫喷妥钠的药理作用 不良反应 为什么说硫喷妥钠复合是 金标准 何谓分离麻醉 试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点 非巴比妥类静脉全麻药 种类很多 专用静脉全麻药 氯胺酮 羟丁酸纳 依托咪酯 异丙酚等 还有可用于静脉全麻的药物 苯二氮卓类 地西泮 安定 等 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药 普鲁卡因 苯二氮卓类特点 毒性小 临床效果好 是目前应用最广泛的安定药 有替代巴比妥类的趋势 作用机制 增强GABA的作用 GABA 氨基丁酸 是中枢神经系统的抑制性递质 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药 是指作用于CNS 能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物 吗啡 常用 镇痛作用强 哌替啶 杜冷丁 镇痛强度较小 约为吗啡的1 10 芬太尼 是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药 镇痛强度较大 约为吗啡的75 125倍 成瘾 普鲁卡因 为短效局麻药 小剂量静脉使用 对CNS具有镇静和提高痛阈的作用 复合全身麻醉中 可用于麻醉维持 过敏 使用前须皮试 做过敏试验 非巴比妥类静脉全麻药 种类很多 专用静脉全麻药 一 氯胺酮 二 羟丁酸钠 三 依托咪酯 四 异丙酚等 一 氯胺酮 一 作用机制 二 药理作用 三 体内过程 四 临床应用与不良反应二 羟丁酸纳作用特点 三 依托咪酯作用特点 四 异丙酚作用特点 一 氯胺酮Ketamine氯胺酮是有镇痛作用的静脉麻醉药 也可肌注给药 是苯环己哌啶的衍生物 其右旋氯胺酮的麻醉效价强 为左旋的4倍 精神异常等不良反应较少 氯胺酮 一 作用机制 二 药理作用 三 体内过程 四 临床应用与不良反应 一 作用机制氯胺酮产生一种独特的麻醉状态 分离麻醉 根据脑电图研究发现 氯胺酮对丘脑 新皮质系统 低幅慢波 抑制作用 而对丘脑边缘系统 高幅快波 兴奋作用 具体表现为 中枢神经系统抑制轻微 镇痛作用特别强 不成比例 俗称分离麻醉 中枢表现分离 主观感觉与外周分离 镇痛作用与其它作用分离 木僵 镇静 遗忘 显著镇痛 氯胺酮作用机制 抑制兴奋性神经递质 乙酰胆碱 L 谷氨酸 与NMDA R N 甲基d 天门冬氨酸受体 互相作用 即 NMDA R非竞争性拮抗剂 与 阿片受体结合 兴奋 R 产生镇痛作用 二 药理作用1 氯胺酮对CNS的作用 1 对意识的作用 氯胺酮iv 意识逐渐消失 界限不分明 中枢神经系统抑制轻微 病人常有眼睛睁开 凝视 肌肉不自主活动等 2 镇痛作用特别强 与意识抑制轻微不成比例 俗称分离麻醉 3 脑电图 波活动减弱 出现 和 波 脑电图出现慢波 说明脑电活动受抑制 4 颅内压 脑血流量和脑耗氧量 预防 过度通气 造成PCO2可纠正 PCO2脑血流量和脑耗氧量 5 苏醒期可出现精神运动性反应 预防 氯胺酮麻醉前用药 给予地西泮 巴比妥类药 以减少术后恶梦 精神异常等不良反应的发生率 2 心血管系统 1 氯胺酮综合结果以兴奋为主 一般病人 直接抑制心肌 兴奋交感神经中枢而间接的兴奋心血管 一般人 兴奋交感神经中枢作用 直接抑制心肌作用 间接的兴奋心血管 氯胺酮是静脉麻醉药中唯一对循环系统有较明显兴奋作用的药物 一般认为 氯胺酮对心血管的兴奋作用是中枢性的 氯胺酮对心血管的兴奋效应是 抑制摄取去甲肾上腺素 促进交感神经节释放去甲肾上腺素 可使病人HR收缩力COBP 2 但在危重病人 例休克 大手术时 病人已处于强烈的应激状态之中 心血管功能处在代偿的边缘 几无心力贮备可以动用 就会使氯胺酮由中枢兴奋而掩盖的循环抑制作用明显表现出来 具体表现为循环抑制 出现BP甚至心脏骤停 3 呼吸系统 1 缓慢iv 对呼吸影响小 且很快恢复 一般不需插管 吸O2即可 2 iv快或量大 尤其是与麻醉性镇痛药伍用时 则呼吸抑制显著 偶可呼吸暂停 准备好插管 呼吸机 3 松弛支气管平滑肌 哮喘适用 4 呼吸道分泌物 4 其它 1 眼压轻度 2 增强妊娠宫缩的频率和强度 可致早产 流产 3 不影响肝 肾功能 预防 麻醉前用药 必须给足量的抗胆碱药 阿托品或东莨菪碱 以减少其唾液和支气管分泌物 三 体内过程1 起效快 氯胺酮脂溶性高 易透过血脑屏障 脑内浓度迅速增加 iv氯胺酮1min血药浓度达高峰 2 苏醒迅速 氯胺酮与血浆蛋白很少结合 迅速从脑再分布到其他血运丰富的组织 3 肝代谢 氯胺酮主要经肝微粒体酶转化为去甲氯胺酮 其代谢产物由肾排出 去甲氯胺酮也有药理活性 其麻醉效价约为氯胺酮的1 5 1 3 消除半衰期更长 氯胺酮麻醉结束后仍有一定的镇痛作用 反复应用氯胺酮可加速药物的降解 产生耐药性 地西泮延迟氯胺酮的生物转化 使其作用时间延长 四 临床应用与不良反应 临床应用 1 单纯氯胺酮麻醉 主要适用于一般全麻难以施行的场所 一般不需插管 吸O2即可 例 设备条件差 基层 野战医院 插管困难 小儿 烧伤病人 2 复合麻醉的组成部分 氯胺酮是静脉复合或静吸复合麻醉的组成部分 充分发挥其镇痛作用特别强 起效特别快的优点 2 不良反应 1 苏醒期精神运动反应 2 少数可出现复视 变形甚至失明 3 循环兴奋或抑制 4 依赖性 3 禁忌证 1 心血管疾病 高血压 冠心病 心衰等 2 颅内高压 3 精神病患者 项目硫喷妥钠与氯胺酮的比较 1CNS普通抑制分离麻醉颅内压脑血流脑耗氧镇痛无强循环抑制兴奋为主HRBP呼吸抑制重轻局部刺激重轻 二 羟丁酸钠作用特点 GABA 氨基丁酸 是中枢神经系统的抑制性递质 羟丁酸钠是GABA的中间代谢产物 可增加GABA的合成和释放 抑制CNS活动 催眠效应有剂量依赖性 不影响脑血流量 不增加颅内压 3 无明显毒性 对呼吸 循环影响小 轻度兴奋心血管BP轻度 脉搏缓慢 有力 CO基本正常或稍有增加 同时增加心肌对缺O2的耐受力 4 肝 肾无明显毒性 黄疸病人也可选用 5 起效慢 因通过血脑屏障慢 6 几乎全部体内代谢 在体内进行氨基转换 进入三羧酸循环 并产生能量 7 临床应用 1 静脉诱导 主要用于老人 儿童或不宜用硫喷妥钠的危重病人 2 麻醉维持 复合麻醉维持成份 经常与麻醉性镇痛药芬太尼合用 8 禁忌证 低钾血症病人慎用 术中作ECG监测 以防心律失常 羟丁酸纳在代谢过程中 使血浆K 转入细胞内 注药后15min可出现一过性血清钾降低 三 依托咪酯作用特点 又名 甲苄咪唑 仅右旋异构体有镇静 催眠作用 1 起效快 持续时间短 麻醉作用强 效价为硫喷妥钠的12倍 脑电图同硫喷妥钠 2 诱导期兴奋 肌阵挛 预先注射芬太尼 有助于减少不随意肌肉活动的发生 3 对心血管抑制轻 突出优点 4 抑制肾上腺皮质 重要缺点 使皮质醇合成明显减少 5 刺激性强 可发生注射局部疼痛 静脉炎 6 适用于不宜用硫喷妥钠的病人 主要作全麻诱导 可作麻醉维持 复合麻醉 四 异丙酚作用特点 又名 丙泊酚或二异丙酚 常用 1 不溶于水 脂溶性高 临床应用的是白色乳剂 2 速效 起效迅速 苏醒迅速 比硫快 异丙酚iv后即起效 持续约5 10min 麻醉效价约为硫喷妥钠的1 8倍 3 麻醉深度易控制 4 降低脑血流 脑代谢 颅内压 5 心血管抑制重BP 小剂量使用时 呼吸抑制轻 6 无肝 肾影响 7 抑制肾上腺皮质功能 使皮质醇合成明显减少 8 蛋白结合率高 98 脂溶性高 分布广 9 刺激性强 可发生注射局部疼痛 静脉炎 10 用途 静脉麻醉诱导 复合麻醉的麻醉维持 主要用途 门诊病人胃 肠镜检查 无痛人流等短小手术的麻醉 ICU病人的镇静 临床无痛胃镜 全麻用药丙泊酚 异丙酚 120mg芬太尼0 02mgSig ivsos 常用麻醉药物对全麻不同成分的影响 2药物名称意识抑制疼痛抑制肌肉松弛硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 异丙酚 常用静脉麻醉药物特性比较 3 药物名称麻醉作用特点临床应用硫喷妥钠诱导快 苏醒快 诱导麻醉 但镇痛 肌松作用差 复合麻醉氯胺酮分离麻醉 短时小手术 痛觉消失 意识模糊小儿基础麻醉 复合麻醉 常用麻醉药物对全麻不同成分的影响 8药物名称意识抑制疼痛抑制肌肉松弛吸入麻醉药 静脉 硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 异丙酚 注 吸入麻醉药 安氟醚 异 七 地氟醚 病案讨论 31 病历摘要2 全麻用药3 苏醒期表现4 分析与讨论 1 病历摘要 某男 38岁 65kg 因全身重度烧伤于全麻下行削痂植皮手术 术前用药 阿托品 鲁米那 笨巴比妥钠 入手术室实施心电监测 并行有创动脉血压监测 HR90次 min BP14 9KPa 105 68mmHg 2 全麻用药 首次氯胺酮2mg kgiv 用药5min后开始手术 15min时安定10mgiv 术中间断氯胺酮iv维持麻醉 生命体征稳定 手术顺利 历时4hour 术毕安全送回病房 3 苏醒期表现 病人回病房2hour后苏醒 但神志恍惚 大声喊叫 语无伦次 躁动 打人 骂人等表现 第二天神志开始清醒 第三天 逐渐恢复正常 患者家属否认有精神病史及家族史 4 分析与讨论 氯胺酮 使用方便 不良反应表现出 苏醒期产生幻觉 噩梦 躁动等精神运动性反应 成年人较小儿更易发生 多用于小儿或作复合麻醉的组成部分 病案 5 病案摘要 某女 50岁 52kg 因患喉癌在全麻下行全喉切除术 术前各项化验检查大致正常范围 ECG提示多导连ST段压低 T波低平 倒置 病人术前 苯巴比妥钠0 1 阿托品0 5mgim术前30min 入手术室测BP18 12kPa 135 90mmHg HR76次 min 先局麻下行气管切开术 1 丁卡因1 5ml气管内表面麻醉后插入气管导管 采用芬太尼0 3mg 2 5 硫喷妥钠10ml 琥珀胆碱80mg麻醉诱导 先人工手法控制呼吸 待呼吸恢复 保留自主呼吸 持续给氧3L min吸入 术中静吸复合维持麻醉 术中当手术者牵拉喉头时 病人出现连续呛咳 影响手术进行 麻醉医师即刻2 5 硫喷妥钠5mliv 随之发现心电监护显示 心