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糖尿病健康知识讲座 富贵病 甜蜜的杀手 糖尿病 尿糖高 一 什么是糖尿病 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症 持续高血糖是其生化特征 1995年 2025年糖尿病患病人数前三位的国家 糖尿病是一种常见病 2010年全世界患者已达2 85亿 我国2012年约有9240万糖尿病患者和近1 5亿糖尿病前期患者 其中城市人口为4930万 农村人口为4310万 沿海经济发到地区高于内陆经济不发达地区 城市患病率高于乡村 目前我国是糖尿病的第二高发国 糖尿病的诊断标准 静脉葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖 7 0mmol L餐后两小时血糖 11 1mmol L随机血糖 11 1mmol L糖化血红蛋白 6 5 2010年ADA糖尿病诊疗指南 糖尿病天地 临床刊2010年2月第4卷第2期 人体营养的来源 一 蛋白质 10 能量 肉 蛋 豆 粮食二 糖类 70 能量 米面 薯类三 脂肪 20 能量 植物 动物其它 水 矿物质 维生素 不产生热量 胰腺 人体最重要的器官之一 第二大消化腺 淀粉酶 脂肪酶 糜蛋白酶 核酸酶重要内分泌腺 高糖素 胰岛素 生长抑素 胃泌素 胃动素 血糖的基本知识血液中所含的葡萄糖称为血糖 血糖正常值为3 9 6 1毫摩尔 升 70 110毫克 分升 血糖的来源外源性 饮食内源性 肝糖原 肌糖原糖元异生 蛋白质 脂肪 血糖的去路 1机体各组织器官的代谢 维持机体生命活动2进入组织细胞 转化为细胞的组成成分3进入肝脏 转化为肝糖原储存4进入肌肉组织 转化成肌糖原储存5进入脂肪组织 转化为脂肪储存起来 糖尿病的表现 多食 多尿 皮肤干燥 饥饿 视物不清 疲倦 11 糖尿病的症状 随着血糖值升高 出现症状的可能性增加 但有个体差异 典型的三多一少症状 多尿 多饮 多食和体重下降 其余非典型症状 如视物模糊 皮肤干燥 搔痒 伤口不易愈合 还有牙龈发炎 泌尿系感染 尿频 尿急 尿痛 和小便发粘等症状 糖尿病的危害 多食 神经系统 足 眼睛 肾脏 血管系统 心脏 脑血管 13 并发症 急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足 大血管病变 主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉 速效救心丸组成 川芎冰片等 无毒中药 国家不良反应检测中心 速效救心丸近30年临床广泛应用没有一例明显不良反应报道 速效救心丸发明人 章臣桂 国家药典委员会委员卫生部新药评审委员政府特殊津贴专家师从第一位留法博士 田少林 剂型是为疗效服务的 法定说明书 30年安全应用服法 用量 急救 有症状 15粒预防 治疗 4 6粒 次 3次 日 速效救心丸是以剂量来区分治标和治本的 微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 主要累及 视网膜 肾 神经 心肌组织 视网膜病变 21 糖尿病肾病 18 1 勃起功能障碍 20 足背动脉搏动无法触及 13 足部皮肤缺血性改变 6 足部振动感受阈异常 7 糖尿病合并微血管病变的情况 1期 血流动力学改变 肾小球内压增高 肾体积增大肾小球滤过率升高 2期 结构改变 肾小球毛细血管基底膜增厚 3期 早期肾病 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 UAER 20 199ug min 正常人 10 g min 4期 临床肾病UAER 200ug min 尿白蛋白 300mg 24h 尿蛋白 0 5g 24h 可有肾功能减退5期 尿毒症 UAER降低 血肌酐 尿素氮升高 血压升高 微血管病变 糖尿病肾病 速效对实验动物肾功能及高血压患者肾血流动力学的影响 实验动物脑血流速度增加25 对5 HT5 HT和NE 去甲肾上腺素 所致主A收缩有抑制作用 并改善色氨酸引起的肾机能减退 患者服该药在降压同时 可使有效肾血流量增加30 P 0 05 肾血管阻力降低35 P 0 01 并改善肾循环 速效提高肾功能 对治疗老年动脉硬化性肾病和肾高血压脑病均有明显疗效 云南药物研究所 钙拮抗和抗纤维化作用可降低肾血管阻力 减轻肾小球代偿性肥大 对延缓肾小球硬化起重要作用 扩张肾血管 降低肾脏的微 小动脉的阻力 改善微循环 同时降低血小板的黏附和聚集 从而改善肾功能 减少蛋白尿 川芎嗪改善糖尿病肾病 神经病变 机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致 病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经 眼部病变 糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变1期 微血管瘤出血2期 微血管瘤出血并硬性渗出3期 出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期 新生血管形成 玻璃体出血5期 机化物增生6期 继发性视网膜脱离 失明 眼的其他病变 黄斑病白内障青光眼屈光改变 眼底片状出血 糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一 1999年 世界卫生组织 WH0 对糖尿病足的定义是 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染 溃疡形成和 或 深部组织的破坏 据报道 全球约1 5亿糖尿病患者中15 以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽 因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍 每年的截肢患者中约50 是糖尿病患者 而后者85 以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致 糖尿病足 国外统计 糖尿病下肢血管病变 5年 5 10年 10年以上 22 23 67 并发神经功能障碍 30 67 10年以上90 足部溃疡 12 25 截肢率26 一般5年内第二次截肢 糖尿病足形势严峻 现代医学治疗糖尿病足 控制糖尿病 改善微循环及血管再疏通 抗感染 纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法 清除坏死组织时宜采用蚕食的方法 在基础治疗有明显效果后 患者一般情况好转 不良代谢状态得以纠正 糖尿病及全身和局部的感染得到控制 循环与微循环得以改善 此时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚 可进入去腐阶段 此阶段重点是去腐 逐渐清除坏死组织 采取 蚕食 的方法 同时加大引流力度 为创面愈合创造条件 治疗糖尿病足 我们有办法 功能主治 活血解毒 消肿止痛 去腐生肌 用于 轻度水火烫伤 疮疡肿痛 创面溃烂 非烧烫伤疾病 褥疮 冻疮 带状疱疹 痔疮 肛裂 疥痛 痤疮 丹毒 老年性阴道炎 脚癣 蚊虫叮咬 手掌脱皮 鼻前庭炎 毛囊炎 尿布皮炎 一般外伤溃烂 皮肤皲裂 静脉炎 糖尿病足 激光手术中的应用等 中医 煨脓长肉 京万红 速效救心丸 1支30 50粒 长期卧床 中风 糖尿病者每日三次口服速效救心丸 京万红 美宝 糖尿病的分型 1型糖尿病 4 2型糖尿病 95 其他特殊类型的糖尿病 1 妊娠糖尿病 2型糖尿病的特点 起病缓慢多在40岁以后发病症状不明显 三多一少 视物模糊 易疲倦 皮肤搔痒等主要以口服降糖药物治疗 糖尿病的治疗 五驾马车 饮食治疗运动治疗合理的药物治疗自我管理 血糖监测糖尿病教育 饮食控制 糖尿病综合治疗的基础饮食治疗 摄入食物热量要适当 平衡膳食 主食占50 60 脂肪 30 蛋白质10 20 食物要多样化多饮水 少喝酒多吃多纤维食物 多吃粗粮清淡 油脂类25克 0 5两 奶类及奶制品100克 2两 豆类及豆制品50克 1两 畜禽肉类50 100克 1两至2两 鱼虾类50克 1两 蛋类25 50克 0 5两至1两 蔬菜类400 500克 8两至1斤 水果类100 200克 2两至4两 谷类300 500克 6两至1斤 中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔 中国营养学会 44 一般糖尿病患者每日饮食 1 每天一袋牛奶2 每天200到250克的碳水化合物3 每天吃3个优质蛋白4 有粗有细 不甜不咸 少吃多餐 七八分饱5 每天要吃一斤蔬菜 500g 如何营养配餐 早餐 主食 50克 75克鸡蛋 一个牛奶 250ml中餐 主食 100克 125克鱼蛋豆肉类 50克 75克蔬菜 250克油类 10克 如何营养配餐 晚餐 主食 75克 100克鱼蛋豆类 50克 75克蔬菜 250克油类 10克加餐 水果 250克 300克或西红柿 黄瓜 萝卜等两餐之间 饮食控制的注意事项 定时定量定餐 并且一定要与注射胰岛素 服用口服降糖药的时间配合好饮食量 劳动强度 用药量三者间的关系要相对平衡 灵活调节根据个人情况将每日饮食量分多次食用 有利于控制餐后高血糖糖尿病饮食控制应长期坚持 终生坚持 瓜果类降糖食品 南瓜果胶 控制了餐后血糖钴元素 增加胰岛素的释放 促进胰岛素分泌正常化 苦瓜含胰岛素样多肽 物质 将来可能代替胰岛素柚子果汁中含有似胰岛素样成分冬瓜 黄瓜降尿糖减肥 葫芦巴碱和丙醇二酸 运动疗法 持之以恒 每周5次以上 每次半小时以上量力而行 避免强烈 竞争性运动 适宜心率 170 年龄有氧运动 强度适中 时间较长 有节奏的全身运动运动不降血糖增加胰岛素敏感性 缓解心情 药物治疗 降糖药分类 胰岛素促胰岛素分泌剂非磺脲类药物 瑞格列奈 那格列奈 唐力 唐瑞 万苏欣 磺脲类药物 格列吡嗪 格列齐特 格列美脲等增加胰岛素敏感性双胍类药物 二甲双胍 降糖灵 苯乙双胍 降糖片胰岛素增敏剂 罗格列酮 吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖新型降糖药GLP 1类似物 利拉鲁肽 胰高血糖素样肽一 DDP 4抑制剂 西他列汀 沙格列汀 肠促胰素 降压药物 调脂药物 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗 血糖控制仍不满意者 第3代磺脲类 格列美脲 早餐前服用 每日一次 双胍类 在餐前 餐中 餐后服用都可以 在餐中服对胃肠道刺激小 不影响药物吸收 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 空腹服用 每日一次 诺和龙 进餐服药 不进餐不服药 口服降糖药服用时间 磺脲类 作用机制 磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合 促使胰岛素分泌 此外 磺脲类药物尚可通过活化蛋白激酶C 增强胰岛素介导的肌肉组织摄取葡萄糖 从而改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 磺脲类药物作用机制 磺脲类药物分类 第一代磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲类格列苯脲 优降糖 格列奇特 达美康 格列吡嗪 美吡达 格列喹酮 糖适平 第三代磺脲类 格列美脲 亚莫利 伊瑞 适用于II型糖尿病 不胖的患者一般 用磺脲类的药只用其中的一种 不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上 而且开始用药都是用小量的开始 因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素 胰岛素分泌多了以后 假如血糖本身不太高 它可以引起低血糖 所以开始小量 然后监测血糖 控制要是不理想 慢慢加量 所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则 黄脲类用药一般是在饭前半小时用药 适合于不胖的人用 不宜应用磺脲类药物的患者 1型糖尿病患者妊娠或哺乳期妇女需要接受大手术的糖尿病患者处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者以往服用磺脲类药物出现问题的患者 或者对磺脲类药物过敏的患者 不宜应用磺脲类药物的患者 存在肝肾功能不全的患者急性心梗 脑血管意外等应激状态糖尿病视网膜病变至增殖期 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人 适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件 经饮食和运动治疗 血糖控制仍不好的患者 有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者 因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说 磺脲类药几乎没什么作用 体重正常或者偏轻的患者 副作用 低血糖症 这是磺脲类降糖药最重要 也是最危险的一种副作用 任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症 作用越强引起低血糖的可能性就越大 从降糖的角度来说作用强者是好药 但从引起低血糖的角度来看 它又不那么好了 体重增加 磺脲类降糖药使用后 胰岛素分泌量增加 糖分就能得到比较充分的利用 在血糖下降的同时 如不注意饮食调节和适当的运动 可能使患者的体重增加 其他问题 如消化道反应 皮肤过敏反应 血细胞减少 头晕 视力模糊 身体平衡功能发生障碍等神经系统反应 但均不常见 注意事项1 病人用药时应遵医嘱 注意饮食 运动和用药时间 2 治疗中应注意早期出现的低血糖症状 如头痛 兴奋 失眠 震颤和大量出汗 以便及时采取措施 严重者应静脉滴注葡萄糖液 对有创伤 术后 感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢 3 避免饮酒 以免引起类戒断反应 非磺脲类胰岛素促泌剂 非磺脲类胰岛素促泌剂 此类药物适用于 型糖尿病患者 但下列患者禁用 并发糖尿病酮症酸中毒的患者 型糖尿病患者 伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者 处于孕期或哺乳期的女性 非磺脲类胰岛素促泌剂 常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种 1 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 最佳服用剂量为120毫克 于每餐前10分钟服下 作用与效能与瑞格列奈相似 但低血糖的发生率更低 诺和龙 能刺激胰岛素分泌 一吃进去以后 很快就起作用 不大容易引起低血糖 也不会造成人肥胖 2 那 瑞 格列奈 唐力 唐瑞 万苏欣 二甲双胍 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性减少肠道葡萄糖吸收 抑制肝脏糖原异生 增加外周组织无氧酵解常用药物 降糖灵 苯乙双胍 降糖片 盐酸二甲双胍片 二甲双胍的降糖机制 适用于II型 肥胖的患者双胍类药主要不刺激胰岛素分泌 它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高 所以双胍类药不会引起低血糖 双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激 所以刚开始用药的时候 一般主张一顿饭吃一半 把药送进去 这样做减少对胃的刺激 或者吃饭了以后立马把药吃进去 4大副作用 乳酸性酸中毒 双胍类降糖药 尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒 当降糖灵的剂量大于每日150毫克时 就会使体内乳酸的生成量有所增加 老年人 或者年龄虽然不太大 但心血管 肺 肝 肾有问题的糖尿病病患者 由于体内缺氧 乳酸的生成增多 而其代谢 清除发生障碍 容易发生乳酸性酸中毒 这类患者如服用较大量的降糖灵 发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大 消化道反应 表现为食欲下降 恶心 呕吐 口干 口苦 腹胀 腹泻等 降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大 其程度也比二甲双胍严重 肝 肾损害 对于肝功能不正常 转氨酶升高的糖尿病患者 或是肾功能不好 尿蛋白持续阳性 甚至血中肌酐和尿素氮等堆积 升高的患者 双胍类降糖药有使肝 肾功能进一步变坏的危险 最好不用 加重酮症酸中毒 降糖灵能促进酮体的生成 所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之 不宜使用二甲双胍的糖尿病患者 心脏病慢性呼吸系统疾病肾脏病变肝脏病变酗酒者有胃肠道疾病患者 胰岛素增敏剂 格列酮类药物主要作用于脂肪细胞 也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织 通过一种受体而起作用 1 罗格列酮 文迪雅 2 吡格列酮 曲格列酮 艾汀 胰岛素增敏剂的作用机制 噻唑烷二酮类 适合肥胖患者为胰岛素增敏剂 作用于细胞核受体 调节细胞的基因表达 从而改善肝 脂肪细胞的胰岛素抵抗 其副作用有肝4损 水肿 肥胖 目前有罗格列酮 吡格列酮等制剂 胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素 而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用 用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加 恢复胰岛素的敏感性 这个药目前也刚刚进入市场 比较贵 适合糖尿病有肥胖的 这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗 胰岛素的敏感性就下降 用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性 噻唑烷二酮类 适用于 型糖尿病患者 但下列病人禁用格列酮类药物 伴有水肿的糖尿病患者 伴有严重肝脏病变的糖尿病患者 型糖尿病患者 伴有糖尿病酮症酸中毒的患者 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者 岁以下的糖尿病患者 1 罗格列酮 文迪雅 作用特点是 提高机体组织对胰岛素的敏感性 改善胰岛素 细胞的功能 还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度 起到防治糖尿病并发症的作用 老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药 2 吡格列酮 曲格列酮 艾汀 是作用最强的胰岛素增敏剂 它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用 它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度 而游离脂肪酸对胰岛 细胞具有脂毒性 故有保护胰岛 细胞的作用 临床研究证明 曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性 从而延缓或防止其向 型糖尿病转变 TZD应用注意事项 肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留 心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件风险肝 肾功能不全者禁用增加骨折风险 a 糖苷酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂可抑制 葡萄糖苷酶 使单糖的形成速度减慢 从而明显延缓碳水化合物在消化道的吸收速度 从而降低餐后血糖 拜糖平 阿卡波糖 卡搏平 倍欣 伏格列波糖 a 糖苷酶抑制剂的作用机理 降餐后血糖 腹胀排气阻止肠道对多糖的吸收和利用 可明显降低餐后血糖 其有效率为50 60 一般不会引起低血糖反应 主要不良反应为腹胀 排气多等 一般服用3 4周后可自行缓解 胃肠道有病变者不宜服用 作用机制为在肠内与寡糖竞争和 糖苷酶结合的机会 从而抑制糖的吸收 主要用于餐后高血糖者 目前有拜糖平 卡搏平 倍欣 此类药物适用于 型 型的糖尿病患者 下列糖尿病患者不宜使用 岁以下的糖尿病患者 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者 有肝 肾功能损害的糖尿病患者 伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者 目前 常用的 葡萄糖苷酶抑制剂是拜糖平 各类降糖药物安全性比较 胰岛素 胰岛素 分类 来源分 动物胰岛素人胰岛素作用时间分 超短效胰岛素短效胰岛素 RI 中效胰岛素 NPH 长效胰岛素预混胰岛素 什么样的病人应使用胰岛素 1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳有糖尿病并发症肝 肾功能不全妊娠期 哺乳期妇女消瘦继发性糖尿病 超短效胰岛素 Aspart诺和锐 Lispro优泌乐起效时间15 20min 作用高峰0 5 1 5h 持续时间约3 5h吸收迅速 达峰时间短 更符合胰岛素分泌生理模型 给药时间灵活 可餐前或餐后立即给药 短效胰岛素 RI 诺和灵R 优泌林R普通正规胰岛素 猪胰岛素 无色透明液体 皮下注射后的起效时间为0 5 1h 作用高峰为2 4h 持续时间5 8h 优泌林R 诺和灵R 生物合成人胰岛素 0 5h起效 高峰1 3h 持续作用8h 中效胰岛素 NPH 诺和灵N 优泌林N中效胰岛素 又叫低精蛋白锌胰岛素 为乳白色浑浊液体 起效时间为1 5 4h 作用高峰6 10h 持续时间可达18 24h给药后缓慢平稳释放 常用于睡前给予控制空腹血糖 提供胰岛素的基础用量 甘精胰岛素 地特胰岛素人胰岛素类似物 澄清溶液 无需混匀 起效时间1 5h 无明显峰值 持续时间可达24h 更适合基础胰岛素的替代治疗 长效胰岛素 预混胰岛素 诺和灵30R或50R 优泌林70 30 甘舒霖30R等将短效制剂和中效制剂 R和N 进行不同比例的混合 产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素起效迅速 0 5h 作用时间长 24h 制剂中短效成分起效迅速 较好地控制餐后血糖 中效成分主要替代基础胰岛素分泌 从而减少给药次数 18 24 双峰 0 5 1 50 50 50 NPH50 RI 18 24 双峰 0 5 1 70 30 70 NPH30 RI 预混胰岛素 20 24 无明显峰值 1 5 长效胰岛素 18 24 6 10 1 5 4 中效胰岛素 NPH 6 8 2 3 0 5 1 短效胰岛素 RI 4 6 0 5 1 5 0 25 0 5 超短效胰岛素 IA 类似物 持续时间 h 峰值时间 h 起效时间 h 胰岛素制剂 胰岛素 使用原则 1 在一般治疗和饮食治疗基础上进行2 胰岛素用量 用法个体化3 从小剂量开始4 稳步调整剂量5 可与口服降糖药合用 胰岛素 不良反应 1 低血糖 用量大 未进食 运动 肝肾功能不全 2 注射部位皮下脂肪萎缩3 过敏反应 极少 皮肤瘙痒 荨麻疹 过敏性休克4 胰岛素性水肿 胰岛素促进肾小管回收钠5 屈光失常6 胰岛素抵抗 在没有急性并发症的情况下 每日胰岛素用量超过200u 且超过48h血糖控制仍不满意 表示对胰岛素抵抗 7 索马吉效应 Somogyi现象 午夜尿糖 晨起尿糖 处理 减少胰岛素用量8 黎明现象 睡前尿糖 晨起 处理 增加胰岛素用量或睡前加长效