(推荐课件)支气管扩张病人护理查房

一例支气管扩张患者护理教学查房 病史汇报 25床绍某某78岁2016年4月18日入院 主诉 反复咳嗽 咳痰30余年 再发10天 现病史近四年来间断出现间断咳嗽 咳白黏痰 一月余前再次出现咳嗽咳痰伴胸闷 9月9日晨于当地医院就诊时突发咯血 入住我科前共咯血900ml 既往有高血压病病史两年余 入院前检查急诊胸部CT提示 双肺可见弥漫性分布囊性及柱状支气管扩张影 部分见 印戒征 病变以左肺为主 专科情况 神志清楚 精神差 轮椅入病房 听诊右肺呼吸音粗 可闻及散在哮鸣音及湿性罗音 初步诊断支气管扩张伴感染高血压病 1级 中危 护理评估 护理评估 生命体征 入院评估 各种风险评估 护理医嘱 T 36 7 C P 80次 分 R 23次 分 平车推入 心理焦虑 吸烟60余年每天约8支 小便12小时未自解 咯血应激表现 日常生活20分 压疮风险14分 中危 跌坠监控35分 做好防护措施 病重 一级护理吸氧 吸痰 呼吸内科护理常规低盐低脂温凉饮食 心电监护 保留导尿 记24小时尿量 观察病情变化 BP 137 95mmHg 生活不能自理 较平稳 血压偏高 护理诊断 护理诊断 清理呼吸道无效 9月9日开始 2 潜在并发症 大咯血 窒息 肺栓塞 高血压急症 9月9日开始 3 4 5 气体交换受损 9月9日开始 排泄形态异常 9月9日开始 9月11日结束 有皮肤完整性受损的危险 9月9日开始 1 护理诊断 有受伤的危险 8 恐惧 焦虑 9 10 11 活动无耐力 营养失调 知识缺乏 7 有感染的危险 6 目标 措施 效果 保持呼吸道通畅 保证气体交换 分泌物能够有所稀释或减少 咯血次数及量减少 患者呼吸道通畅 未出现呼吸困难 痰液明显减少 患者舒适度提高 咯血次数明显减少 护理措施 1 嘱患者卧床休息 尽量减少离床活动 为病人提供安静 整洁 舒适的病房 保持室内空气流通 新鲜 洁净维持适宜的温湿度 温度18 20 C 湿度50 60 注意保暖 2 提供高热量 高蛋白质 富含维生素的饮食 避免冰冷食物诱发咳嗽 少食多餐 指导病人在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口 保持口腔清洁 促进食欲 鼓励病人多饮水 充足的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复 稀释痰液 利于排痰 3 观察痰液的量 颜色 性质 气味 痰液静置后是否有分层现象 感染时上层为泡沫 下悬脓性成分 中层为混浊黏液 下层为坏死组织沉淀物 观察咯血的颜色 性质和量 观察病人缺氧情况 是否有发绀 气促等表现 注意病人有无发热 消瘦 贫血等全身症状 4 指导病人有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 若病人无力咳出黏稠痰液 意识不清或排痰困难可经病人的口鼻气管插管或气管切开进行负压吸痰 5 遵医嘱使用氨甲环酸 邦亭等止血药物 并观察用药效果 目标 措施 效果 患者知晓紧急情况下的自我保护 预防突发状况 积极配合医生治疗 预防相关并发症的发生 消除并发症发生的诱因 患者预防知识较了解 正确执行医嘱 用药效果良好 协助活动 患者情绪稳定 1 保持病人口腔清洁舒适 咯血后为病人漱口 擦净血迹 防止因口咽部异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发再度咯血 及时清理病人咯出的血块及污染的衣物 稳定情绪 增加安全感 避免因精神过度紧张而加重病情 若病人精神极度紧张 咳嗽剧烈的病人 可遵医嘱给予镇静剂 2 小量咯血以静卧休息为主 大量咯血时绝对卧床休息 尽量避免搬动病人 以减少肺活动度 3 保持呼吸道通畅 痰液粘稠无力咳出时可经鼻腔吸痰 吸痰前后应提高吸氧浓度 咯血时嘱病人不要屏气 以免诱发喉头痉挛导致窒息 4 大咯血时应禁食 小量咯血宜进少量温凉流质饮食 过冷或过热食物均易诱发或加重咯血 多饮水 多食富含纤维素食物 以保持大便通畅 避免排便时腹压增加引发咯血 5 密切观察病人咯血的量 颜色 性质及出血的速度 生命体征及意识状态的变化 有无窒息征兆 有无肺不张 休克等并发症的表现 6 窒息的抢救 立即取头低足高45 C俯卧位 面部朝向一侧 轻拍背部 迅速排出气道和口咽处的血块 必要时进行吸引 并给予高浓度的氧气 做好气管插管或气管切开的准备工作 7 遵医嘱予止血用药 如氨甲环酸 云南白药等 1 避免诱因 向病人阐明不良情绪可诱发高血压急症 避免情绪激动 保持心绪平和 轻松 稳定 同时指导其尽量避免过度劳累和寒冷刺激 2 病情监测 定期监测血压 医嘱B i d测量 一旦发生血压急剧升高 剧烈头痛 呕吐 大汗淋漓 视力模糊 面色及神志改变 肢体运动障碍等症状 立即通知医生 3 一旦发生高血压急症 病人要绝对卧床休息 抬高床头 避免一切不良刺激和不必要的活动 协助生活护理 保持呼吸道通畅 吸氧 安定病人情绪 必要时用镇静剂 1 防止血液淤滞 指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为 如长时间保持坐位 或者长时间不活动等 鼓励卧床病人进行床上肢体活动 不能自主活动的病人需要进行被动关节活动 病情允许时协助早期下床活动和走路 2 降低血液凝固度 适当增加液体摄入 防止血液浓缩 指导低盐低脂饮食 并积极治疗原发病 如高血压 患者在9月10日检查DD二聚体两项升高 空腹血糖值偏高 这些都是高危因素 需要告知病人配合医生处理 3 定期观察卧床病人 出现一侧肢体疼痛 肿胀 应注意有无栓塞发生可能 当患者突然出现胸痛 呼吸困难 咯血痰等表现是应及时告知医生进行处理 目标 措施 效果 保持呼吸道通畅 保证气体交换 病人各项治疗护理措施按时正确执行 病人呼吸道分泌物减少 无呼吸困难 病人呼吸道通畅 吸氧效果明显 各项治疗护理正确按时执行 呼吸道分泌物减少 护理措施 1 提供安静舒适 空气洁净的环境 温度和湿度要适宜 2 动态观察病人呼吸状况 有条件可监测血氧饱和度 动脉血气变化 及时发现和解决病人的异常情况 3 反复咳嗽咯血可引起病人烦躁不安 恐惧 而不良情绪反应可进一步加重咳嗽 护士应陪伴在病人身边 安慰病人 使其保持情绪稳定 增强安全感 4 保持呼吸道通畅 进行合理的氧疗 遵医嘱予以持续低流量吸氧 2升 分 目标 措施 效果 病人未发生导尿管相关感染 尽早拔出导尿管 减轻病人心理负担 未发生导尿管相关感染 2天拔除导尿管 病人已能自解小便 1 防止尿潴留 指导其放松紧张情绪 解除思想负担 指导按摩或热敷腹部 缓解肌肉紧张 在上述措施无效后 于9月9日晚10点进行导尿术 留置尿管 24小时内引流尿液1200ml 次日引流1500ml尿液 2 降低导尿管相关感染风险 做好会阴护理 加强观察 防止会阴部潮湿不清洁 按时更换尿袋 并严格无菌操作 尿袋放置于膀胱以下位置 防止反流 督促病人饮水 保证正常尿量 3 尽早拔除导尿管 恢复正常自解功能 9月11日上午病人情况好转 尿量正常 予以拔除导尿管 目标 措施 效果 病人能叙述褥疮的原因及预防方法 表示愿意参与对压力性溃疡的预防 病人皮肤保持完整 不发生褥疮 患者没有发生褥疮 1 认真评估病人皮肤状况2 制定翻身表 一种姿势不超过2小时 翻身时应注意防止引流管脱落3 指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心4 严格交接班 目标 措施 效果 患者知晓呼吸道感染的预防及重要性 掌握有效咳嗽的方法 患者对治疗效果满意 配合度高 患者未发生继发感染 患者掌握有效咳嗽的方法 对治疗效果满意 护理措施 1 预防呼吸道感染支气管扩张与感染密切相关 对患者要做好健康宣教 避免受凉 预防感冒 戒烟 避免烟雾和灰尘刺激 2 清除痰液强调清除痰液对减轻症状 预防感染的重要性 指导病人及家属学习掌握有效咳嗽等排痰方法 长期坚持 3 必要时遵医嘱给予抗生素预防感染 化痰药促进痰液排出 并不定期进行痰液的细菌培养及药敏 咽拭子查找细菌等检查项目 以便于早期治疗 控制感染的发展 目标 措施 效果 避免受伤 知晓预防直立性低血压的方法 患者未受伤 了解并能执行预防低血压的方法 1 避免受伤 定时测量病人血压并做好记录 病人有头晕 眼花 耳鸣 视力模糊等症状时 应嘱病人卧床休息 上厕所或外出时有人陪伴 若头晕严重 应协助在床上大小便 伴恶心 呕吐的病人 应将痰盂放在病人触手可及处 呼叫器也应放在病人手边 防止取物时跌倒 避免迅速改变体位 活动场所光线暗 病室内有障碍物 地面滑 厕所无扶手等危险因素 必要时病床加用护栏 2 直立性低血压的预防和处理 1 首先要告诉病人直立性低血压的表现为乏力 头晕 心悸 出汗 恶心 呕吐等 在联合用药 服首剂药物或加量时应特别注意 2 指导病人预防直立性低血压的方法 避免长时间站立 血液淤积于下肢 脑部血流量减少 改变姿势 特别是从卧 坐位起立时动作应缓慢 服药时间可选在平静休息时 服药后继续休息一段时间再下床活动 如在睡前服药 夜间起床排尿时应注意 避免用过热的水洗澡或蒸气浴 更不宜大量饮酒 3 应指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧 以促进下肢血液回流 目标 措施 效果 患者自述在心理上和生理上舒适感增加 患者情绪稳定 舒适感增加 1 鼓励患者树立战胜疾病的信心2 为患者提供安全和舒适 减少感官刺激3 分散转移患者注意力 目标 措施 效果 患者能自行坐起 减少平卧时间 病人能在床上进行少量活动 患者活动度明显增加 能自行翻身 并保持舒适体位 护理措施 1 合理的安排休息和活动量 调整日常生活方式 在病情许可的条件下 有计划地改变活动方式 逐步提高肺活量和活动耐力 2 病人采取身体前倾坐位或半卧位 使用枕头 靠背架或床边桌等支撑物以病人舒适为原则 避免紧身衣服或过厚盖被而加重胸部压迫感 卧床病人协助定时翻身 更换姿势 并保持舒适体位 依据病人的耐受能力指导其在病床上进行缓慢的肌肉松弛活动 目标 措施 效果 1 增进患者食欲2 增加进食总量 患者食欲增进 进食总量增加 1 提供合理膳食建议 补充营养2 适当增加活动量 目标 措施 效果 患者能了解咯血原因 及发生咯血时的自我保护措施 并知晓戒烟 预防感冒的重要性 患者能知道发生咯血时的自我保护措施 1 告知患者 小量咯血