糖皮质激素在风湿病中应用

糖皮质激素在风湿病中的应用 风湿性疾病的药物治疗 非甾体类抗炎药糖皮质激素改善病情的抗风湿药 历史的回顾 1942年化学家从肾上腺皮质中提取纯化28种甾体类化合物 其中包括可的松 氢化可的松1949年Hench首次报道应用可的松治疗RA 1950年获诺贝尔医学奖近50年风湿病治疗实践证明 糖皮质激素是最强大的抗炎药物 同时也是把 双刃剑 糖皮质激素的结构特点 糖皮质激素的合成与分泌 合成部位 肾上腺皮质束状带正常分泌量 皮质醇10 20mg 日分泌方式 呈脉冲式分泌分泌规律 具有昼夜节律性 糖皮质激素的分泌调节 HPA轴 下丘脑HPA轴调节GC在基础和应激 时的释放 应激包括 寒冷 运动 感染垂体及手术等 ACTHHPA轴对负反馈敏感 长期负反馈可引起肾上腺皮质萎缩 肾上腺 钝化下丘脑 垂体 肾上腺反应 在给予ACTH或在应激情GC况下 不能分泌足够的GC 糖皮质激素的药代动力学特点 一 糖皮质激素类药物的吸收与转运 吸收 口服 注射和局部给药吸收都很好 转运 GC结合蛋白 80 白蛋白 10 靶器官游离 10 二 糖皮质激素类药物的代谢和排除 代谢 部位 肝脏方式 羟化 氧化 还原和结合排除 部位尿中粪便和胆汁方式肝脏转化后的代谢产物 主要 原形 少量 三 半衰期和生物效应 对比不同GC药物需考虑的药理因素消除半衰期 血浆中药物浓度降低一半所需要的时间效价强度 获得特定效应时的药物浓度生物活性持续时间 常用糖皮质激素类药物比较 特殊情况下的药代动力学特点1 肝脏疾病肝脏疾病可影响强的松向强的松龙转化 但同时亦可减少它的清除 总的效应是强的松龙的浓度增加 肾脏疾病GC在慢性肾功能不全病人中浓度增加 老年人肝脏与肾脏对GC的清除与年龄成反比甲状腺机能亢进由于吸收减少 肝清除增加 结合及游离的强的松龙浓度均减少 特殊情况下的药代动力学特点2 妊娠胎盘可将强的松龙转化为无活性的强的松 母体血与脐带血强的松龙的浓度之比为10 1 地塞米松可顺利的通过胎盘 母体血与脐带血药物浓度相似 哺乳强的松与强的松龙在乳汁中的浓度较低 不到新生儿内源性皮质醇浓度的1 10 糖皮质激素的生理作用 一 对物质代谢的影响 对糖 蛋白质和脂肪代谢的影响1 糖代谢 促进糖异生 抑制葡萄糖的利用及氧化分解 促进肝糖输出 使血糖升高 糖耐量异常 2 蛋白质代谢 促进肝外蛋白质分解 抑制蛋白质合成 造成负氮平衡 3 脂肪代谢 升高胆固醇 脂肪重新分布 一 对物质代谢的影响 对水盐代谢的影响1 对离子的影响 贮钠排钾 促进钙磷的排除 2 对水代谢的影响 促进肾远曲小管及集合管对水的重吸收 引起水钠潴流 二 对组织器官的影响 对循环系统的影响1 增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性 抑制前列腺素的合成 降低毛细血管的通透性 血压升高 2 增强心肌收缩力 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用免疫抑制抗毒素作用抗休克作用其他作用 一 抗炎作用 对炎症调节因子的作用1 刺激脂皮质激素的合成抑制COX 2前列腺素2 影响细胞因子的产生抑制炎性细胞因子的产生 IL 1 TNF IL 2 INF IL 3 IL 6促进抑炎性细胞因子的产生 IL 4 IL 10 TGF 3 抑制黏附分子的表达如ICAM 1 VCAM 1等4 对其他炎症调节因子的影响 降解缓激肽 抑制iNOS 抑制IL 8 MCP等趋化因子的产生等 一 抗炎作用 对炎症调节细胞的影响细胞作用嗜中性粒细胞促进其从骨髓释放 减少凋亡延长生存时间 减慢在血管内的迁移及向炎症部位的运输 造成数目增加 但吞噬作用和杀菌活性不变 单核 巨噬细胞循环及炎症部位数目减少 吞噬作用和杀菌作用降低 抑制抗原提呈 减少细胞因子和花生四烯酸的释放 淋巴细胞数目减少 移动减少 抑制其增殖和激活 对Ig的合成影响不大 嗜酸性粒细胞增加凋亡 数目减少 嗜碱性粒细胞数目减少 抑制迁移 减少组胺 白三烯等介质的释放 二 免疫抑制作用 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原 抑制抗原 抗体反应 阻抑肥大细胞脱颗粒及介质的释放 抑制成熟淋巴细胞DNA和蛋白质合成 干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖 大剂量GC对抗体生成细胞有抑制作用 减少自身免疫性抗体的产生 阻碍多种补体成分附着于细胞表面 三 抗毒素及抗休克作用 提高机体的应激能力改善循环灌注不良稳定溶酶体膜减少内源性致热源的释放 四 其他作用 对血液及造血系统的作用 刺激骨髓造血功能 使红细胞和血红蛋白含量增加 缩短凝血时间 对生长发育的作用 对骨骼的影响 对神经 精神行为的影响 糖皮质激素抗炎及免疫抑制作用机制 一 基因水平的调控 直接转录调控 GC与靶细胞胞浆中的GR结合形成激素 受体复合物进入细胞核与GC反应元件结合促进或抑制靶基因的转录 1 激活抗炎蛋白的基因转录 IL 10 IL 1受体拮抗剂等 2 抑制炎症相关蛋白的基因转录 TNF GM CSF IL 1 IL 6 IL 11 MIP IL 8 ICAM 1 VCAM 1 iNOS COX 2等 一 基因水平的调控 间接转录调控GC GR复合物作用于转录因子 影响转录因子的活性 对炎症基因的转录进行调控 1 抑制NF B的激活 2 抑制AP 1的活性 一 基因水平的调控 转录后水平的调控在炎症蛋白翻译时通过降低mRNA的稳定性 减少炎症蛋白的合成 如TNF GM CSF COX 2的调节都可以在转录后水平进行 二 非基因水平的调控 非受体依赖机制 主要通过调节细胞质内钙离子信号及Na H 稳定胞质的PH值来实现的 只有激素用量超过相当于泼尼松200mg时 GC才通过这种机制发挥快速作用 经典受体依赖而非转录机制 对eNOS EGF激活及对磷脂酶A2快速抑制通过此种机制实现 非经典受体依赖机制 通过于胞膜受体 mGR 结合而发挥作用 RA SLE患者单核细胞 B淋巴细胞mGR 糖皮质激素在风湿病中的应用原则 糖皮质激素的给药原则 严格掌握适应征注意禁忌症适当的疗程合理的给药时间及给药方法适当的种类合适的剂量 适应证 一 首选激素治疗的CTD有 SLE 成人Still病 PM DM 风湿性多肌痛 PMR 大动脉炎 复发性多软骨炎 适应证 二 主要用激素治疗的CTD有 硬皮病 血管炎 如 WG PAN等 混合性结缔组织病 MCTD 适应证 三 可用激素治疗的CTD有 RA AS BD SS合并脏器受累 纤维肌痛综合征 FS 禁忌证 绝对禁忌证1 既往病史中有对激素严重过敏反应 2 抗生素不能控制的严重感染性疾病 相对禁忌证1 糖尿病 2 高血压 3 结核感染 4 银屑病 5 精神病史 6 活动性溃疡 糖皮质激素的疗程 大剂量冲击短程疗法中程疗法长程疗法 大剂量冲击 用于抢救危重病人如狼疮危象等冲击疗法的3Ls原则 不要太晚不要太低 剂量 不要太长 时限 用法 0 5 1g甲强龙稀释于100 250ml生理盐水中缓慢静脉滴注 至少60min 连用3天 注意事项 严密观察心血管症状 短程疗法 适用于中毒症状较重 机体过敏反应较强 可造成严重器质性损害者 如结核性胸膜炎 剥脱性皮炎等 疗程 约为1个月 中程疗法 适用于某些病程较长 病变广泛伴多器官损害的疾病 如急性风湿热等 疗程 不超过2 3个月 长程疗法 适用于反复发作性 累及多器官的慢性疾病 例如SLE PM DM等剂量的大小主要根据病情而定 疗程 需半年至一年 甚至更久 治疗时间要以病情得到控制为准 糖皮质激素的疗程 方法疗程减量冲击疗法3 5天可以突然停药短程疗法约为1个月治疗时间 10d可以突然停药中程疗法不超过2 3个月分治疗阶段和减量阶段长程疗法半至一年或更久分治疗阶段减量阶段和维持阶段注 因激素的治疗目的不同 疗程长短不一 原则是俞短俞好 给药时间及方法1 1每日给药法多用于风湿病的初始治疗 每日晨间6 8时一次口服 2分次给药法多用于急性期重症病人或每日给药不能控制的病人 一日多次给药可达到最佳的抗感染和控制病情活动的效果 一般每日总量分为2 3次口服 病情稳定及剂量撤减后 可以调整为每日晨顿服 给药时间及方法2 3隔日给药法多用于需糖皮质激素维持治疗的慢性病例 将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予 常用药物 中效制剂如泼尼松或泼尼松龙 4间歇给药法适用于慢性疾病经系统用药治疗 病情已获控制而仍需糖皮质激素巩固治疗者 可每周服3 4天 剂量相当于一周总量 停药4 3天 不同给药方法对HPA轴的抑制程度 一日多次给药 每早单剂量给药 隔日给药 药物种类的选择 药物选择原则患者的病情药物的抗炎作用水钠潴留作用与受体的亲和力药代动力学特点对HPA的抑制程度价格和剂型理想的药物 作用时间长 疗效好 副作用相对较轻的制剂 糖皮质激素抗炎作用比较 糖皮质激素的水钠潴留作用 药物水钠潴留作用潴钠氢化可的松2高血压强的松2水肿强的松龙1心力衰竭甲强龙0排钾倍他米松0肌无力地塞米松0代谢性酸中毒 糖皮质激素与蛋白的结合作用 GC转运蛋白白蛋白氢化可的松100100强的松668强的松龙5861甲泼尼龙100地塞米松100 糖皮质激素与受体的亲和力 GC受体亲和力氢化可的松100强的松5强的松龙220甲强龙1190倍他米松710地塞米松540 糖皮质激素的半衰期 药物血浆半衰期生物半衰期 min h 短效药物氢化可的松908 12可的松308 12中效药物泼尼松20012 36泼尼松龙20012 36甲泼尼龙20012 36阿赛松20012 36长效药物地塞米松30036 54倍他米松30036 54 糖皮质激素对HPA轴的抑制作用 GC相当剂量HPA抑制时间HPA抑制强度 mg 天 氢化可的松201 25 1 501强的松51 25 1 504强的松龙51 25 1 504甲强龙41 25 1 505去炎松42 255倍他米松0 53 2550地塞米松0 752 7550 常用糖皮质激素对HPA轴的抑制作用 中效激素 甲泼尼龙 G Delespesse Corticotherapy 血浆17 羟类固醇ug 100ml 正常分泌 外源激素使用后 20151050 8AM 4PM 12Mid day night 8AM 4PM 12Mid 8AM day night 24HourDay ON period 24HourDay OFF period 常用糖皮质激素对HPA轴的抑制作用 长效激素 地塞米松 20151050 8AM 4PM 12Mid day night 8AM 4PM 12Mid 8AM day night 24Hourperiod 24Hourperiod 剂量的选择 小剂量 0 1 0 2mg kg d 7 5 15mg d 副作用小可长期维持 适用于病情稳定 维持治疗及部分过渡治疗者 中剂量 0 2 0 5mg kg d 15 40mg d 适用于症状较轻 无重要脏器受累者 大剂量 0 5mg kg d 40 60mg d 一般不超过4 6周 适用于各种较严重的弥漫性结缔组织病 超大剂量 冲击治疗 500 1000mg d 一般3 5d 适用于危重病例的抢救 药物的减量 减量原则 根据疾病的种类 病情 使用激素量的大小和持续时间 因人而异进行减量 起始时一般1 2周减10 剂量越小减量速度应越慢 如症状出现反复 应增加症状反复前剂量的50 待病情缓解后再缓慢减量 为顺利减量 应合用免疫抑制剂等类药物 减量方法1 每日早晨一次口服减量方法 确认病情基本控制后可开始逐渐减量 轻症病人这段时间可为1 2周 重症病人一般需4 6周 初始每2周减10 一般在6 10周内减为30mg d以下 以后每2周减2 5mg 在10 15mg d以下时 每2 4周减1mg 在10mg d以下时 每月减1mg 如病情允许 维持量的激素尽量小于泼尼松10mg d 减量方法2 分次给药减量方法一日量分2 3次口服时 减量前先将一日总量改为早晨一次顿服 然后再减量 虽然总量相同 早晨一次顿服法 对丘脑 垂体 肾上腺轴影响小 容易进入减量状态 隔日减量法如早晨一次顿服的病人 减量时只减隔日 自然过渡到隔日投药 再考虑进一步减量 糖皮质激素治疗的副作用1 治疗早期的副作用 通常不可避免 情绪不稳定 失眠 食欲或 和体重增加 在存在危险因素或并用其他药物时 下列副作用出现频率增加 痤疮 糖尿病 高血压 溃疡病 持续应用超生理剂量GC治疗时 柯兴氏面容 抑制HPA轴 影响伤口的愈合 肌病 骨坏死 易感染等 糖皮质激素治疗的副作用2 可能与累及用量有关的迟发 隐袭性副作用 动脉硬化 白内障 脂肪肝 生长迟缓 骨质疏松 皮肤萎缩等 少见不可预测的副作用 青光眼 胰腺炎 假性脑瘤 精神病 肺动脉栓塞 前列腺增生等 类固醇撤药综合征 表现为疲乏 关节痛 肌肉痛 偶有发热 这不是由于HPA轴抑制所致 下丘脑 垂体 肾上腺轴的抑制 长期应用超生理剂量的糖皮质激素会导致肾上腺皮质功能不足 表现为 低钠 高钾 低血糖 嗜酸性细胞增多 高血压 恶心 呕吐 腹泻 精神紊乱 重症循环衰竭 甚至死亡 HPA的抑制与用药的时间 剂量及方法有关 停药后HPA轴功能的恢复与用药时间成反比 长期用药者其功能的恢复可长达一年 糖皮质激素在常见风湿病中的应用 系统性红斑狼疮之GC应用的原则 病情评估 是选择合理GC治疗方案的前提轻型 SLE诊断明确或高度怀疑 病情临床稳定 呈非致命性 SLE可累及的靶器官功能正常或稳定 以中 小剂量GC为宜 泼尼松20 30mg 日以下的剂量 大多病情可以控制 系统性红斑狼疮之GC应用的原则 重型 有重要脏器累及并影响其功能的情况 常选用大剂量或冲击治疗 诱导缓解 强的松1mg kg d 每日一次或分次给药 危重病例可用甲强龙冲击治疗后再改为强的松或美卓乐口服并逐渐减量 此过程一般需0 5 1年 巩固维持 GC剂量应尽量小于强的松10mg d 系统性红斑狼疮之GC应用方案 剂型的选择 中效激素如泼尼松或甲基泼尼松龙给药方法 一般晨起一次顿服 急性期病人可分次给药 隔日给药在SLE难以实现 不必强求 系统性红斑狼疮之激素疗效的判断 肾炎的病人BUN Cr和尿蛋白应在用药后7 10W好转 溶血性贫血和血小板减少常在用药后5 15d改善 CNS狼疮如精神紊乱 严重头痛和弥漫性脱髓鞘病变可在几天内改善 其他表现如精神症状 运动和认知障碍需几周才改善 如在相应时间内未达到预期效果应考虑修正或改变治疗策略 在RA治疗中的应用 小剂量的GC可缓解多数患者的症状 延缓骨质的破坏 并可起DMARDs起效前的 桥梁 作用 应与DMARDs同时应用 不可单用激素治疗RA GC治疗RA的原则是 小剂量短疗程仅对难治性RA 伴危及生命的血管炎或其他严重关节外表现者短期应用大剂量激素治疗过程中注意防治副作用 多发性肌炎 皮肌炎 PM DM 应用原则 首选 早用 足量 渐减 长疗程起始强的松1 5 2mg kg d 或美卓乐1 2 1 6mg kg d 严重病例或有关节外表现者可用甲强龙冲击治疗 0 5 1g 次 连用3天后改为美卓乐或强的松口服 根据症状