2014年肺动脉栓塞早期识别和治疗

肺动脉栓塞的早期识别及治疗 Why 为什么几乎每一家医院都发生过病人做手术 在术中突然死在手术台上的事情 为什么几乎每一家医院都发生过手术病人 突然死亡的事情 每个病例对于死因可能有不同的解释 但是 在做过尸检的病例中 病因却惊人的相似 肺栓塞 肺栓塞危重凶险原因所在 三高一低 高发病率 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位 仅次于冠心病和高血压 西方国家人群总DVT和PE患病率约1 和0 5 美国每年新发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例 其中约29 64万例死亡 美国在致死性PE中 约60 的患者被漏诊 只有7 的患者得到及时与正确的诊断和治疗 流行病学 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识2008年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南 ACCP 8 内科疾病急性期住院患者VTE发生率较一般人群增加8倍以上卒中伴瘫痪的住院患者VTE发生率为23 75 急性心肌梗死的住院患者VTE发生率为20 急性心力衰竭的住院患者VTE发生率为15 急性内科疾病与VTE 中心静脉插管和安装起搏器 DVT发生率为9 更容易发生VTE的情况插管时间 6天插管部位 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉等多部位插管伴有恶性肿瘤 脱水 组织灌注差等情况年龄 65岁 医源性因素与VTE 在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的 中央型DVT 50 合并有无症状的PE约有2 3以上病人漏诊 GoldhaberSZ etal AmericanJournalofMedicine1982 73 822 826 GuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal200829 18 2276 2315 低检出率 急性PE中约11 死于发病后1小时内PE成为全部疾病死亡原因的第三位 仅次于肿瘤和心肌梗死 院内死因第一位 高病死率 肺栓塞可防可治 未经治疗的PE死亡率为30 治疗后的死亡率可降为2 8 GiuntiniC Di RiccoG MariniC etal Pulmonaryembolism epidemiology Chest 1995 107 1suppl 3s 9s 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 中华内科杂志 2010 49 1 74 81 增强意识 提高警惕性 早期识别规范治疗 预防为重 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征包括 肺血栓栓塞症脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞等 肺栓塞 肺栓塞 大面积肺栓塞 急性肺栓塞伴有持续性低血压 收缩压 90mmHg至少15分钟 排除非肺栓塞所致的心律失常 血容量不足 败血症或左室功能障碍 症状性心动过缓 有休克症状或体征且心率 40次 分 次大面积肺栓塞 急性肺栓塞不伴低血压 收缩压 90mmHg 但有右心室功能障碍或心肌缺血证据 低危肺栓塞 存在急性肺栓塞但缺乏代表大面积或次大面积肺栓塞不良预后的临床指标 2011AHA ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism IliofemoralDeepVeinThrombosis andChronicThromboembolicPulmonaryHypertension circulation 2011 123 1788 1830 2011年AHA急性次大面积肺栓塞右心室功能不全指标1 心动超声显示右心室扩张 右心室直径 左心室直径 0 9 或右心室收缩功能障碍2 胸部CT显示右心室扩张 右心室直径 左心室直径 0 9 3 BNP 90pg mL4 NT BNP 500pg mL5 心电图改变 新发的完全性或不完全性右束支传导阻滞 前间壁ST段抬高或压低 T波倒置 心肌损伤标志物1 肌钙蛋白I 0 4ng mL2 肌钙蛋白T 0 1ng mL 危险因素 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 肺栓塞的早期诊断 易患因素患者相关环境相关强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 易患因素患者相关环境相关中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 脑卒中发作 怀孕 产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 危险因素 易患因素患者相关环境相关弱易患因素 OR 2 卧床 3天 久坐不动 如长途车或空中旅行 增龄 腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖 怀孕 产前 静脉曲张 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 危险因素 多种多样 缺乏特异性取决于栓子阻塞肺动脉的程度 栓子大小 多寡 栓塞部位范围 发病速度 发病前的心肺功能状态可以从无症状到血流动力学不稳定 甚至发生猝死临床上出现所谓 PE三联征 呼吸困难 胸痛及咯血 者不足30 临床表现 主要临床症状 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 症状发生率呼吸困难80 胸痛 胸膜性 52 胸骨后 12 咳嗽20 咳血11 晕厥19 主要体征 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 实验室和影像学表现 胸片心动超声心电图动脉血气分析D 二聚体下肢静脉超声成像肺通气 灌注扫描肺动脉MRA多排螺旋CT肺动脉造影肺动脉造影 绿色 有效的标准 不需要进一步检查 红色 无效的标准 需要进一步检查 黄色 有争议的标准 考虑进一步检查 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 肺栓塞诊断标准 多排螺旋CT血管造影 直接征象 低密度充盈缺损间接征象 楔型密度增高影 条带状的高密度区或盘状肺不张诊断PE敏感性90 特异性78 100 有替代肺血管造影之势 局限性 对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限 正常结果并不能除外单发的亚段PE SDCT或MDCT显示肺段及以上水平的血栓是肺栓塞的足够证据对于无DVT而有孤立性亚段血栓的患者的处理仍不明确 多排螺旋CT血管造影 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 肺动脉造影 敏感性98 特异性95 98 是诊断肺栓塞的 金标准 直接征象 充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象 肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗 正常 肺栓塞 肺栓塞 CASE1 患者 女 74岁1年前劳累及情绪激动后出现心前区疼痛 胸闷 气短10天前胸痛再次发作 伴明显活动后气短 胸闷心电图检查提示V1 V6T波倒置改变按 冠心病 诊治 效果不佳既往高血压病史20年 最高血压160 90mmHg冠脉造影未见异常 治疗前 治疗前 治疗后 治疗后 下腔静脉及肺动脉造影 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包填塞 上呼吸道或肺部感染 慢性支气管炎及肺心病 此外 PE还需与自发性气胸 急性肺不张 心肌炎 肋软骨炎 纵隔气肿 心肌病 焦虑症胸膜炎 支气管哮喘及心源性哮喘 血管神经性晕厥等疾病相鉴别 鉴别诊断 患者26岁男性主诉 化脓性阑尾炎术后5天 胸闷气短1天 Bp90 60mmHg动脉血气 低氧血症D 二聚体 2 0mg l下肢静脉超声 未见下肢静脉血栓形成诊断 肺栓塞 注意对PE的鉴别诊断 CASE2 鉴别诊断 注意对PE的鉴别诊断 Case2 鉴别诊断 2008年欧洲ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标临床指标休克低血压a右心室功能不全指标超声心动图示右心室扩大 运动幅度减低或压力负荷过重螺旋CT示右心室扩大BNP或NT proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性ba 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 b 心型脂肪酸结合蛋白 H FABP 是新出现的标志物 尚待确认 危险度分层 2008年欧洲ESC急性肺栓塞危险分层 a 当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况 可疑高危急性肺栓塞患者 伴低血压或休克 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 超声心动图右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 寻找其他病因 阳性 阴性 按肺栓塞治疗考虑溶栓或介入 血栓切除 寻找其他病因 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 缺乏其他检查或病情不稳定 病情稳定且具备增强CT检查条件 是 否 肺栓塞的诊断流程 治疗 抗凝治疗全身溶栓治疗导管介入手术取栓下腔静脉滤器置入 肺栓塞的治疗策略 MichaelR Jaffetal Circulation 2011 123 1788 1830 需要治疗的疑诊肺栓塞 无右室负荷加重的次大面积肺栓塞 次大面积 大面积肺栓塞 无右室负荷加重的次大面积肺栓塞 华法林抗凝治疗 抗凝治疗 华法林抗凝治疗 评估病情严重程度的临床证据及溶栓的指证 1 休克或呼吸衰竭的证据低血压 SBP1 0或呼吸抑制 SaO28 或意识障碍 或痛苦病容2 右室负荷过重的证据右室功能不全 右室活动功能降低或评估的RVSP 40mmHg 或生化标志物明显升高 如BNP 100pg mL或pro BNP 900pg mL 无溶栓禁忌证 溶栓治疗 有溶栓禁忌证或溶栓失败 导管碎栓 血栓清除外科血栓切除 肺栓塞的抗凝及溶栓治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 提高患者生活质量 预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生 抗凝治疗的目的 38 急性PE的初始抗凝治疗 2011AHA 对于客观证实的肺栓塞患者 若无抗凝禁忌 应给予皮下注射低分子肝素 有监测的静脉或皮下注射普通肝素 无监测下根据体重皮下注射普通肝素 皮下注射磺达肝癸钠抗凝治疗 IA 中 高危的肺栓塞及无抗凝禁忌的急性肺栓塞患者 在诊断期间应给予抗凝治疗 IC 对于急性PE伴低血压 例如 收缩压 90mmHg 而无高出血风险的病人 推荐全身溶栓治疗 2C 对于部分不伴有低血压的急性PE 出血风险较低时 若起始临床表现或开始抗凝治疗后的临床病程提示发展为低血压的风险很高时 推荐全身溶栓治疗 2C 对于急性PE的病人 当应用溶栓药时 推荐短时间输注 例如 2小时 而非长时间输注 如 24小时 2C 对于急性PE溶栓时 推荐通过外周静脉输注 而非肺动脉导管输注 2C PE溶栓建议 ACCP9 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 1 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效 但对于那些有症状的APTE患者在6 14天内行溶栓治疗仍有一定作用 2 1 2008ESCGuidelines acutepulmonaryembolism 2 2010年急性肺栓塞症诊断治疗中国专家共识 PE溶栓治疗时间窗 经皮导管肺动脉捣栓 碎栓术经皮导管肺动脉抽吸取栓术经皮导管直接接触性肺动脉溶栓术 介入治疗方法 溶栓禁忌或溶栓治疗无效的大面积肺栓塞患者可行栓子清除术 碎栓或外科取栓 IIC 溶栓治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者可行导管取栓术 碎栓术或外科取栓 IIC 不能接受溶栓治疗或治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者 若当地无法行介入治疗时 可转诊到有条件的中心 IIC 有不良预后临床证据 新发血流动力学不稳定 呼吸衰竭恶化 严重右心室功能障碍 或大面积心肌坏死 的急性次大面积肺栓塞患者可行导管取栓和外科取栓术 IIC 低危肺栓塞或有轻微右心室功能紊乱 心肌坏死及无临床恶化的次大面积肺栓塞患者不推荐导管内取栓和外科取栓术 IIIC 42 PE介入治疗 2011AHA 主诉 左下肢外伤10天 心慌胸闷伴左下肢肿胀4天 加重1天P 152次 分 Bp 80 60mmHg 血气分析 PO226mmHgPCO228mmHgD 二聚体 11 7mg L心动超声 肺动脉高压 收缩压47mmHg 右房 右室大 Case3 肺动脉造影 右肺大部分血管未见显影 左肺中下野显影稀疏 术中监测Bp90 60mmHg 心率150次 分 R40次 分SpO2 35 鼻导管吸氧 意识模糊急诊介入治疗肺动脉捣栓 碎栓术局部尿激酶100万U溶栓 造影术中 抽吸取栓术后肺动脉造影及下腔静脉滤器植入术 无胸闷 气短单次最大步行距离 3000 4000米6分钟步行距离 450米超声心动图 各心腔大小及大血管内径未见异常 左室收缩 舒张功能正常 三尖瓣返流 少量 1月后随访 治疗前 6月后随访 6月后造影 女性 78岁 因发现左房内占位性病变 4 5cm 拟行外科手术治疗 手术前一天突然出现严重的呼吸困难 胸痛 咯血 肺动脉造影 Case4 存在的问题 左心房内占位病