《急危重症护理学》严重创伤完整版本

第九章严重创伤 病例分析 高处摔落的多发性损伤患者 现场发现该患者同时存在着窒息 脑血肿 尿道断裂 腹腔内脏脱出 股骨开放性骨折伴出血 患者血压低 脉细速 请问 急救时首先要处理什么 以后依次序如何处理 处理方案 A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折 引言 发达国家在死亡率中居第4位 在儿童与青少年中则高居第1位 美国 占所有年龄组的第3位 我国 城市的第4位死因 农村第5位死因 我35岁以下居民的第1位死因 死亡原因 脑损伤 大出血 颅内血肿 血气胸 肝脾破裂 严重感染和多器官功能不全 4 TrimodalDistributionofTraumaDeaths Lacerations BrainBrainstemAortaSpinalCordHeart EpiduralSubduralHemo pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuries SepsisMulti organFailure MOF 创伤死亡的三个高峰 裂伤 脑脑干主动脉脊髓心脏 硬膜外的硬膜下的血 气胸骨盆骨折长骨骨折腹部损伤 脓毒症多器官衰竭 数分钟50 6 8hours30 2weeks20 4weeks 降低创伤死亡率的关键 提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防 黄金1小时 创伤气道的评估和建立 多发伤 多处伤 复合伤和联合伤的概念 多发伤的救治和护理 掌握 创伤的概念 创伤评分系统 多发性创伤的临床特点 多发伤的病情评估 熟悉 创伤的分类 创伤后的病理生理变化 创伤后的心理反应和干预 了解 目 录 概述 01 多发性创伤 02 创伤心理反应和干预 03 目录 第一节概述 广义 狭义 指机体受到外界某些物理性 化学性 生物性致伤因素作用后引起的组织结构与功能的破坏 指机械能量作用于人体所造成机体的结构完整性破坏 创伤定义 严重创伤 严重创伤是指危及生命或肢体的创伤 它常为多部位 多脏器的多发伤 病情危重 伤情变化迅速 死亡率高 一 创伤分类P70 11 1 2 3 4 按原因 按部位 按轻重 按完皮整肤是否 创伤分类 原因 1 钝器暴力挫伤挤压伤2 切线动力擦伤撕裂伤 3 锐器刺伤切割伤4 火器伤5 冲击伤 高压高速气浪 12 二 按损伤类型分 开放性创伤指皮肤或黏膜表面有伤口闭合性创伤指皮肤或黏膜表面完整 13 三 创伤分类 按部位 颅脑伤 颌面伤颈部伤 胸外伤腹部伤 骨盆伤上肢伤 下肢伤脊柱脊髓损伤多发伤 Multipletrauma 14 15 五 创伤严重程度分类 轻伤伤员意识清楚 无生命危险 现场无须特殊处理 手术可伤后12小时处理 重伤生命体征稳定 伤后12小时内手术急救危重伤创伤严重 有生命危险 需紧急手术救命或治疗 16 危重伤criticalinjury 创伤严重 有生命危险 需紧急手术和治疗 1 收缩压35次 min P 120次 min或 50次 min 2 头 颈 胸 腹或腹股沟部穿透伤 3 意识障碍严重 4 腕或踝以上创伤性断肢 5 连枷胸 6 有两处或两处以上长骨骨折 7 3米以上高空坠落伤 17 二 创伤评分系统 能判断创伤严重程度 预后和评估救治质量 院前评分创伤指数 TI 院前指数 PHI 修正的创伤记分 RTS CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级 AIS ISS 急性生理学及既往健康评分 APACHE 一 院前评分 1 创伤指数 traumaindexTI 定义 采用损伤部位 类型 循环 呼吸和意识状态五方面对病人评分 每项指标为4级记分 1 3 5 6分 积分相加为TI 总分高伤情重 TI 9分轻或中度伤 10 16分重度伤 17分严重创伤 约有50 的死亡率 21分病死率剧增 29分80 于1周内死亡 TI应用方便 但不十分精确 适宜现场检伤分类 2 院前指数 pre hosptitalindexPHI 以SBP 脉搏 呼吸 神志状态 4项生理指标作为评分参数 每项又分别记分为0 5 4个参数得分之和即为PHI最高20分 PHI灵敏度94 4 0 3分轻伤 死亡率为0 手术率为2 4 20分重伤 死亡率为16 4 手术率为49 1 胸或腹部有穿通伤再加4分 分数越高伤情越重 院前指数PHI 凡伤员具有以下1项 即须送往医院抢救 GCS 13 收缩压 90mmHg 呼吸 29次 分或 10次 分 与TS相比 RTS能反应颅脑伤的严重度 以及能反应生理功能紊乱 11分为轻伤 11分为重伤 3 修正创伤记分 RTS 举例 例 患者车祸后1小时 GCS评分为12分 血压80 52mmHg 脉搏116次 分 呼吸32次 分 计算该患者RTS值 3 3 3 9 4 CRAMS评分C 循环R 呼吸A 腹部M 运动S 语言CRAMS评分 C R A M S总分10分 分值愈高伤情愈轻 7分 死亡率0 15 7分 死亡率62 9 10为轻伤8 7为重伤 6极重伤 检伤标准 8 CRAMS评分 急性生理学及既往健康评分 acutephysiologyandchronichealthevaluation APACHE 用于ICU 病死率的预测和病情严重程度判断APACHEII包括三部分 即急性生理评分 APS 年龄评分 B 和患病前的慢性健康状况评分 CPS 其中A为第一个24小时内最差的12个生理参数 0 4 0 60 B 0 6 C 2 5分值与病情严重程度密切相关 分值越大 伤情越重 死亡危险性越大理论上可得71分 实际上 55分以上没有 20分为重症点 20院内预测死亡率50 35以上病死率高达84 10医院死亡可能性小 二 院内评分 急性生理学及既往健康评分 APACHE 三 创伤后的病理生理变化 一 局部炎症表现 红 肿 热 痛 充血渗出创伤后组织病生过程 早期炎症反应 肉芽组织增生 瘢痕形成三阶段创伤炎症反应 伤后至48h 水肿 变性 坏死 溶解等反应 二 全身反应 非特异性应激反应神经内分泌系统 创伤后应激反应 机体在伤后对有害刺激所作出的维护机体内环境稳定的防御反应代谢变化 高分解代谢 糖 脂肪 蛋白质 高能量消耗 高血糖 脂肪动员分解加强 血中游离脂肪酸和酮体明显增高 伤后早期蛋白分解加强 合成减少 机体呈现负氮平衡免疫系统 功能紊乱 免疫功能抑制导致机体对感染易感性增加 脓毒败血症和全身炎症反应综合 SIRS 是创伤最严重和常见的并发症易发生MODS 过度的应激和炎症反应破坏机体的局部障碍和全身防御系统而导致感染和脓毒症体温变化 炎症介质作用引起创伤性发热 了解受伤机制 评判有无呼吸困难 看患者身体各部分完整性以及阳性体征 有无发声困难 双侧呼吸音情况 有无压痛 血肿 骨折 问 视 听 触 测 血氧饱和度 动脉血气分析等 四 创伤气道的评估与建立 一 评估气道问 视 听 触 测 四 创伤气道的评估与建立 2 辅助检查颌面部损伤 X线片 CT及三维成像等颈部损伤 颈椎正侧位片 喉 颈部CT对胸部外伤者 胸部正侧位片 胸部CT等疑有咽喉 气管 支气管损伤 纤维支气管镜 二 创伤气道建立若出现局部或全部堵塞 应采取保护措施 将患者仰卧平放 保护颈椎 开放气道 清除口中异物或呕吐物 但要尽量避免刺激呕吐 二 创伤气道的建立1 颌面部损伤的气道处理 严重者即行气管插管 2 喉及气管损伤的气道建立颈部和可疑颈椎损伤 初期处理后经喉镜或纤维支气管镜引导经口插管喉损伤 声门下的气道开放技术气管损伤 支气管镜直视下气管插管 插管失败行经皮气管穿刺或行气管切开 气管切开 病例介绍 患者男 55岁 因车祸致头 胸 腹 肢体外伤40分钟后救护人员到达现场 伤员当时意识丧失 呼吸微弱伴口唇严重发绀 脉搏摸不到 手足发冷 血压测不到 左上胸有一气体漏出的伤口 右大腿有骨外露伴出血 1 该患者是否属于多发伤 2 医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估 3 应立即开展哪些现场救护 4 到达急诊科后 需要如何对伤情进行重点评估5 完成现场救护后 如何进行下一步的救护措施 第二节多发性创伤 一概念 多发伤 multipletrauma 同一个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤 且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者 多发伤 42 复合伤 多处伤和联合伤的区别 Tex 复合伤 联合伤 多处伤 两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 如原子弹爆炸产生物理 化学 高温 放射等因子所引起的创伤 是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤 如一个肢体有两处以上的骨折 一个脏器有两处以上的裂伤 指创伤造成膈肌破裂 既有胸部伤 又有腹部伤 又称胸腹联合伤 从广义上讲联合伤亦称多发伤 髋关节脱位合并股骨颈骨折车祸致头面 前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨 骨盆多处骨折合并肝脾破裂 多处伤 复合伤 多发伤 病例介绍 患者男 55岁 因车祸致头 胸 腹 肢体外伤40分钟后救护人员到达现场 伤员当时意识丧失 呼吸微弱伴口唇严重发绀 脉搏摸不到 手足发冷 血压测不到 左上胸有一气体漏出的伤口 右大腿有骨外露伴出血 1 该患者是否属于多发伤 是 二多发伤的病因 钝性损害和锐器伤交通事故最常见 其次是高处坠落 挤压伤 刀伤 塌方等 Technology 伤情重且变化快 死亡率高休克发生率高低氧血症发生率高容易发生漏诊和误诊 感染发生率高多器官功能障碍发生率高伤情复杂 处理矛盾多 治疗困难并发症发生率高 三多发伤的临床特点 四 病情的评估与判断 一 初级评估指快速有序地检查伤员 包括复苏 如有需要 和快速有序地进行体格检查 确认有无可致命的危重情况并及时实施干预 目的确认是否存在致命性损伤并需要处理明确潜在的损伤判定处理伤员的优先次序根据评估实施恰当的救护 以降低死亡率及伤残率 改善预后 1 首阶段评估 气道 airway 暴露 exposure A airway 气道检查气道同时保护颈椎 保护颈椎 保持伤者气道通畅 B breathing 呼吸观察呼吸 胸壁情况有效的呼吸支持 纠正和改善呼吸功能障碍 特别注意三种异常呼吸情况的存在 即张力性气胸 开放性气胸及有肺挫伤的连枷胸 回答下列问题 伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能 有无呼吸困难 程度如何 是否清醒 有无误吸的可能 两侧胸壁对称否 有无胸壁活动受限和反常呼吸 胸部有无伤口 擦伤 瘀斑及范围 有无吸吮性伤口 C circulation 循环通过检查大动脉搏动 血压 外出血 皮肤颜色和温度 毛细血管再充盈情况判断患者的循环状态若正常 建立有效静脉通路 输入温暖的等渗溶液若出现休克 马上建立两路静脉通路 抗休克若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停 即心肺复苏术若复苏无效 应协助商讨何时停止抢救若情况许可 抽血作常规检查和配血 手触A评估血压 触及桡A80mmHg 股A70mmHg 颈A60mmHg D disability 能力丧失 AVPU 检查手指脚趾对感觉和活动表现 评估瞳孔 GCS E exposure 暴露 安全脱衣裤 保暖 脱上衣 脱长裤 脱鞋袜 病例介绍 患者男 55岁 因车祸致头 胸 腹 肢体外伤40分钟后救护人员到达现场 伤员当时意识丧失 呼吸微弱伴口唇严重发绀 脉搏摸不到 手足发冷 血压测不到 左上胸有一气体漏出的伤口 右大腿有骨外露伴出血 2 医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估 A气道保护颈椎 开放气道B呼吸球囊面罩吸氧C循环胸外按压 建立静脉通路D能力丧失AVPU GCSE暴露 2 次阶段评估 followup 跟进 次阶段评估 F followup 跟进 监测生命体征 辅助检查 允许家属陪同伤员 G givecomfort 关怀措施 H history 病史 伤前情况 受伤情况 既往疾病 了解伤情 伤后处理情况 I inspect 检查 全面体格检查 防漏诊 二 重点评估 颅脑外伤 颈部外伤 胸部外伤 腹部外伤 泌尿系统损伤 骨盆骨折 脊柱骨折与脊髓损伤 四肢损伤的评估 1 颅脑外伤意识状态瞳孔头面部体征肢体运动与感觉情况辅助检查等 2 颈部外伤颈部外形及活动 有无损伤 活动性出血 血肿特别应注意排除有无颈动脉损伤 颈椎损伤 颈强直 颈后部压痛颈动脉搏动的强弱与节律观察气管是否居中 3 胸部外伤发生率仅次于四肢和颅脑损伤 死亡人数占创伤死亡1 4 2 3死在运送途中早期诊断 体检 胸部X线 CT检查和胸腔穿刺 诊断血气胸 胸廓外形 有无伤口 出血或畸形吸气胸廓起伏是否对称 有无胸廓挤压痛 胸壁反常运动判断 4 腹部外伤关键是确定有无腹内脏器损伤实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜炎较轻空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎注意外力作用于腹部损伤的位置注意评估腹痛与腹胀 腹膜炎的范围与程度腹腔穿刺是闭合性腹外伤一种简单有效的诊断方法X线平片 CT 超声检查 剖腹探查 5 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见 肾 膀胱次之大多是腹部 腰部或骨盆严重损伤的合并伤主要表现为出血 血尿 排尿困难和尿外渗血尿伴排尿困难时 导尿是简单而实用的诊断方法应早期做超声 CT或膀胱镜等检查 6 骨盆骨折常有强大暴力外伤史 常伴有严重合并症骨盆变形 骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性X线检查可确诊 CT更为明确常伴有严重并发症应引起重视易致低血压 失血性休克 伴有腹内脏器损伤 膀胱 尿道 直肠损伤等更加重了休克 7 脊柱骨折与脊髓损伤评估的关键是注意是否伴脊髓损伤病史 受伤方式 受伤时姿势以及伤后有无感觉及运动障碍轴线翻身法侧卧患者 自上而下触诊脊椎和整个背部及测试肛门反射位于中线部位有无局部肿胀和明显的局部压痛 腰胸段有无后凸畸形疑脊柱损伤 不能随意改体位 不可盲目搬动 8 四肢损伤的评估局部情况 有剧痛 肿胀和功能障碍 局部压痛 畸形 异常活动 骨擦感或骨擦音等 两侧对照检查 夹板临时固定伤肢 开放性骨折要先处理伤口再包扎血管损伤 有无血管损伤 股骨髁上骨折 膝关节脱位 胫骨上端骨折及肱骨髁上骨折要检查远端动脉搏动和缺血的体征周围神经损伤 肱骨中下段骨折 桡神经 腓骨颈骨折 腓总神经筋膜间隔综合征 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征 最多见于前臂掌侧和小腿 脂肪栓塞综合征 骨髓被破坏 脂肪滴进入破裂的静脉窦内 可引起肺 脑脂肪栓赛而引起脂肪栓赛综合征 出现呼吸功能不全 发绀和脑梗死 病例介绍 患者男 55岁 因车祸致头 胸 腹 肢体外伤40分钟后救护人员到达现场 伤员当时意识丧失 呼吸微弱伴口唇严重发绀 脉搏摸不到 手足发冷 血压测不到 左上胸有一气体漏出的伤口 右大腿有骨外露伴出血 4 到达急诊科后 需要如何对伤情进行重点评估颅脑外伤 意识状态 瞳孔 头面部体征 CT MRI颈部外伤 颈部活动与外形 有无损伤 压痛胸部外伤 胸部呼吸运动 胸腔穿刺腹部外伤 腹痛 腹胀 腹腔穿刺四肢损伤 骨折 血管损伤 周围神经损伤 持续评估 持续性评估是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估 五 救治与护理 一 救治原则和程序1 原则应优先解除危及伤员生命的情况 使伤情得到初步控制 然后再进行后续处理 目的是挽救生命 2 基本程序 先按首阶段评估ABCDE步骤进行伤情评估与判断 同时或然后按VIPCO程序进行抢救 再进行次阶段FGHI步骤评估 决定转运救护方案 到达医院后除重复ABCEDFGHI外主要是进行重点评估与判断 以决定后续性救治方案 严重多发伤的抢救程序 Wset 1985 提出多发伤抢救程序 VIP 后有学者认为应该强调控制出血和及时手术 以及术后送入ICU进行强化治疗及监护的重要性 有人发展为VIPCOIN程序 Ventilation 通气 Infusion 输液 Pulsation 搏动 ControlBleeding 控制出血 Operation 手术 IntensiveCareUnit 强化治疗 Nurse 护理 VIPCO抢救程序 V ventilation 保持呼吸道通畅 通气和给氧I infusion 迅速建立静脉通路 抗休克P pulsation 监测心电和BP 发现和处理休克C controlbleeding 控制出血 加压包扎止血 手术止血 O operation 急诊手术治疗 手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施 二 护理措施 1 现场救护2 运送途中的护理3 急诊科救护 应遵循 先救命 后治伤 先重后轻 先急后缓 的原则迅速 准确 有效 2 多发伤的急救护理 1 现场急救 1 脱离危险环境2 现场心肺复苏3 解除呼吸道梗阻4 处理活动性出血5 解除气胸所致呼吸困难6 处理伤口7 保存离断肢体8 抗休克9 现场观察 记录伤情 四 多发伤的急救护理 2 转运途中的护理 1 运送条件要求 力求快速 高效2 注意伤员的体位3 搬运方法要合理4 不同转运工具的注意事项5 观察病情变化 神志瞳孔光反射 T P R BP异常及时处理