（优质课件）高血压PPT医学幻灯片

循环系统疾病 高血压 Hypertension 1 高血压定义与分类 定义 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征分型 原发性病因不明 占总高血压患者的95 继发性病因明确 不足5 2 原发性高血压 以血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现的综合征 简称高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一 3 高血压分级 4 发病特点 三高 高发病 高致残 高死亡三低 低知晓 低治疗 低控制地域 北高 南低 城市高于农村 5 病因 遗传因素环境因素 饮食精神应激其他 体重 避孕药 睡眠呼吸暂停低通气综合征 6 发病机制 交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗 7 病理 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞肾脏 肾小球纤维化 萎缩 以及肾动脉硬化视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 8 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 9 恶性或急进型高血压病理肾小动脉纤维样坏死为特征特征病情急骤发展 舒张压持续 130mmHg 青壮年多见并有头痛 视力模糊 眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出 蛋白尿 血尿 管型尿病情进展迅速 常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 特殊类型高血压 10 老年人高血压年龄超过60岁多以收缩压升高为主常有不同程度靶器官损害压力感受器敏感性减退 易造成血压波动及体位性低血压 特殊类型高血压 11 并发症 1 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状2 高血压脑病 重症高血压患者 过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 12 3 脑血管病 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作4 心力衰竭5 慢性肾功能衰竭6 主动脉夹层 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 并沿着主动脉壁延伸剥离 是严重的心血管急症 猝死的病因之一 并发症 13 实验室检查 常规检查尿常规 血糖 血电解质 血胆固醇和甘油三酯 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 肾功能 血尿酸和心电图眼底检查 超声心动图特殊检查24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 14 诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 15 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 16 治疗 改善生活行为 17 高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 降压药治疗对象 18 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg一句话 降压才是硬道理 血压控制的目标 19 选用抗高血压物的原则 从低剂量开始合理的联合用药使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物如果一个药物的疗效反应不佳 或是耐受性差 可换另一类型药物 20 1 利尿剂 分类噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂吲达帕胺适用于轻 中度高血压 在盐敏感性高血压 合并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人高血压有较强降压效应能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 21 2 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类以普萘洛尔美托洛尔卡维地洛为代表适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 22 3 钙通道阻滞剂 CCB 作用机理 阻滞细胞外钙离子钙通道进血管平滑肌细胞内 扩张血管分类二氢吡啶类 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平非二氢吡啶类 地尔硫卓 维拉帕米不良反应二氢吡啶类反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 23 钙通道阻滞剂 CCB 降压特点降压起效迅速 降压疗效和降压幅度相对较强 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用对血脂 血糖等代谢无明显影响在老年患者有较好的降压疗效高钠摄人不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者也有显著降压作用 可用于合并糖尿病 冠心病或外周血管病患者长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用 24 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 主要药物卡托普利依那普利贝那普利雷米普利起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳和血管性水肿高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过225umol L患者慎用 25 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 主要药物氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 26 6 其他降压药物 a受体阻滞剂哌唑嗪 特拉唑嗪为代表 主要不良反应体位性低血压利血平 可乐定 肼屈嗪 27 并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 28 慢性肾功能衰竭 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过225umol l可反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 并发症和合并症的降压治疗 29 降压药物的联合应用 无论选用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者血压达标 大部分患者需要合用至少2种的降压药才能使血压达标 起始药物治疗采用低剂量的单一用药或2种药物的低剂量联合治疗 必要时增加药物剂量与种类2级和3级高血压或心血管高危 极高危的患者应首选2种药物的联合治疗 较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标对于正常高值血压和1级高血压但属于高危 极高危的患者也提倡联合治疗 以降低发生心血管事件的危险 2种药物联用仍不能达标者可以联用3种以上的药物 30 降压药物的联合应用 三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外必须包含利尿剂 31 顽固性高血压治疗 定义 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗 血压仍未能达到目标血压常见原因 血压测量错误降压治疗方案不合理 如无利尿剂 药物干预降压作用 非类固醇性抗炎药避孕药糖皮质激素容量超负荷 饮食钠摄入过多胰岛素抵抗肥胖和糖尿病患者继发性高血压 32 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 33 脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处理急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 34 继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 35 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 36 肾实质性高血压病因急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB 继发性高血压 37 肾实质性高血压 继发性高血压 38 定义单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS诊断临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中 重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音多普勒超声 肾动脉造影可明确诊断治疗手术治疗 经皮肾动脉成形术首选药物治疗 CCB有降压作用 不明显影响肾功能 双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 肾血管性高血压 39 病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症血压轻 中度升高实验室检查低血钾 高血钠 代碱血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多 醛固酮 肾素 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 原发性醛固酮增