不同入路腹横筋膜阻滞的临床应用

不同入路腹横筋膜平面阻滞的临床应用 术后疼痛管理是围术期麻醉管理中非常重要的一部分 近年来腹横筋膜平面阻滞 TAPB 或简称TAP 作为一种较新的区域麻醉技术 由于其操作简单 并发症少及接受度大等特点 被广泛地应用于多种腹部手术的麻醉与镇痛 解剖基础 解剖下可见腹前外侧壁大体由6层结构组成 分别为皮肤层 皮下筋膜层 肌肉层 腹横筋膜层 腹膜外筋膜层及壁腹膜层 其中肌肉层由外向内主要由腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌以及腹壁正中的腹直肌 解剖基础 支配前腹壁的感觉神经主要是由T6 L1神经支配 这些神经前支离开各自的椎间孔后 在肋弓处越过肋缘 然后穿入侧腹壁的肌肉组织 经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面 腹横肌浅面 感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后 继续在此平面向前 进入腹直肌鞘 支配肌肉和皮肤 远至正中线 解剖基础 其中T6 11是肋间神经 主要支配上腹壁 T12是肋下神经 L1是髂腹下神经和髂腹股沟神经 走形于下腹壁 支配下腹壁感觉 因此 于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药 可以阻滞前腹壁神经 产生良好的腹壁区域镇痛 此阻滞方法为TAP或TAPB 阻滞方法 petit三角盲探法超声引导的TAP阻滞出现之前都采用传统体表标志法 该方法最初于2001年由Rafi提出的以Petit三角 triangleofpetit TOP 也称为腰下三角 为穿刺区域 TOP位于腋中线背侧 它的后界为背阔肌 前界为腹外斜肌 下界为髂嵴 在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支 使前腹壁的感觉阻滞更完善 阻滞方法 髂嵴是一个易触摸的固定标志点 在定位好的petit三角内垂直于皮肤进针 出现两次突破感后 将局部麻醉药单次注射到腹横肌和腹内斜肌之间的平面 出现第1次突破感时针尖穿过腹外斜肌腱膜后进入腹外斜肌和腹内斜肌之间 出现第2次突破感时进入腹内斜肌和腹横肌之间的平面 阻滞方法 这种穿刺法在肠手术 前列腺手术 剖宫产术中被证实是有效的 虽然盲探穿刺技术操作简便 不需要特殊的仪器设备 但因其解剖学特点 穿刺及注药过程中缺少确切的识别指征 不仅易因注药部位不准确而效果不佳 也会因盲目进针注入血管 刺破重要脏器而发生相应并发症 尤其对肥胖患者 此三角不易辨认 增加了误穿风险 因此没有得到广泛应用 阻滞方法 超声引导穿刺法2007年Hebbard等首次描述了超声引导下TAP阻滞技术 后经不断完善 目前常用入路有腋中线法 肋缘下法 后路法 经髂腹股沟入路 外科辅助TAP阻滞法 四象限TAP阻滞法等需要具体根据手术方式 选择不同入路的TAP阻滞方法 阻滞方法 1 腋中线法Hebbard等在2007年报道采用超声引导的方法进行TAP阻滞 并指出由于人类存在解剖变异 因而依靠突破感来判断并不准确 方法 患者取仰卧位 使用超声仪进行定位 将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间 扫描该区域腋中线至腋前线水平 由浅入深依次为皮下脂肪 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌 腹膜及腹膜内组织 阻滞方法 这时利用超声的平面内技术 将穿刺针沿着与超声探头长轴平行的方向进针 超声下显示针尖由浅入深走行 当针尖进入腹横肌平面时 回吸无血 注入局部麻醉药 超声图像可显示药液扩散及渗透 形成液性暗区 腹横肌被推开 阻滞方法 适用范围 腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主 适用于腹股沟疝修补术 开腹阑尾切除术 腹腔镜肠切除术 经耻骨前列腺切除术 腹腔镜肾切除术 下段剖宫产及腹腔镜妇科手术等 阻滞方法 2 肋缘下法患者取仰卧位 超声探头与肋缘成平行 在锁骨中线外侧 将超声探头紧贴肋缘放置 从剑突至肋弓下方移动探头 此时仍旧可以看到腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌三层 仍采用平面内技术 穿刺针从前内侧向下外侧进针 当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间 回抽无气无血后注入药物 内侧可至腹横肌内侧上极 外侧至腋中线水平 这是Hebbard等介绍的肋缘下法 阻滞方法 如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜 其内侧为腹直肌 腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁 腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁 穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方 腹横肌浅面注药也可 但是如果再靠内侧 穿刺针穿透腹直肌 药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间 则为腹直肌后鞘阻滞了 阻滞方法 Petersen等研究显示肋缘下阻滞法 对呼吸没有影响 这种阻滞方法在注药1h后测感觉平面为86 的耻骨联合到剑突的距离 适用范围 这种方法适用于胃切除 胆囊切除术 肝移植术等上腹部手术 阻滞方法 3 后路法超声引导后路进行TAP阻滞 优点为作用时间长 阻滞范围广 Carney等在2011年研究报道了超声引导后路法TAP阻滞 此种方法利用平面内技术 将超声探头置于腋中线水平 看清各层腹部结构后 探头往后移 直至看见腰方肌在腹横肌浅面 侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药 阻滞方法 这样药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间 更能使药物扩散到椎旁间隙 特别是胸腰段神经根更近的地方 从而有助于扩大阻滞范围 阻滞方法 4 此外还有经髂腹股沟入路 将探头置于髂前上棘 垂直于皮肤向上向内移动约2cm 直至见到满意的超声图像 平面内进针 将药物注射于相应的平面 这种入路主要应用于腹股沟疝修补术 但是疝囊受内脏神经支配 可能需要手术医生补充局麻药 给药方式 剂量及时间 TAP阻滞的给药方式报道各有不同 主要包括单次给药和TAP导管给药 TAP导管给药可以提供持续的镇痛 其中TAP导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案 具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要 给药方式 剂量及时间 Niraj等在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下TAP阻滞 注入浓度为0 375 左旋布比卡因 剂量为2 5mg kg 术毕行双侧后路法TAP阻滞在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留7 10cm导管 通过Y型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵 泵内装有浓度为0 25 左旋布比卡因 按8 10ml h的速度注入药液 取得与硬膜外镇痛相似的镇痛效果 给药方式 剂量及时间 关于给药种类及剂量 TAP阻滞应遵循局麻药使用原则 低浓度 大容量 由于腹壁神经分散行走 要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液 或者多点注射 成年人单侧注射量多为0 375 左旋布比卡因20ml或0 375 布比卡因20ml 或罗哌卡因1 5 2 5mg kg 最大剂量100mg 或0 5 利多卡因20ml 或0 25 罗哌卡因30ml 小儿TAP阻滞的局麻药剂量应根据年龄 体重 身体状态 以及手术部位来决定 给药方式 剂量及时间 局部麻醉药中增加肾上腺素或地塞米松可能有益于TAP阻滞的效果 corvetto等在局部麻醉药中加5ug ml的肾上腺素 发现可降低血浆药物峰值浓度 但对于阻滞的持续时间等无影响 Amany等则采用了复合8mg地塞米松阻滞 发现可延长阻滞持续时间和降低恶心呕吐的发生率 给药方式 剂量及时间 TAP阻滞实施时间可分为手术开始切皮前和手术结束后 手术开始切皮前实施TAP阻滞 可以减少术中和术后阿片类药物用量 有一定优势 手术结束后实施TAP阻滞 可以减少术后阿片类药物用量 无论何时实施TAP阻滞 均能增强术后镇痛效果 有时由于麻醉时间仓促 只能选择术毕实施TAP阻滞 或由于术中临时改变手术方式 切口扩大需要加强镇痛 只能术毕TAP阻滞 给药方式 剂量及时间 除了切口敷料 包扎影响操作外 作者发现腹腔镜手术后腹壁肌层常有少量气肿 影响超声显像 此为术后行TAP阻滞的又一不利情况 单侧TAP阻滞只能阻滞一侧腹壁 如果腹部切口在正中线 或者像腹腔镜手术那样有多个切口分布在两侧 就需要双侧TAP阻滞 TAP阻滞范围 关于TAP确切的有效范围一直存在争议 不同的阻滞方法获得的阻滞平面不同 肋缘下和腋中线法药物向前扩散 后路法药物向后扩散 因此临床操作中 常将肋缘下和后路法 腋中线和后路法联合 从而获得更为广泛的镇痛平面 TAP阻滞范围 综合各种研究表明 运用体表标记法进行TAP阻滞 药物沉积范围为T9 L1 或为肋缘 髂嵴 运用超声引导腋中线法进行TAP阻滞 药物沉积范围上达T10 下至T10 L1 运用超声引导肋缘下法进行TAP阻滞 单次注射药物沉积范围上缘最高达T6 多数报道可以上达T7 T9 下缘至少达T9 一般可达T11 T12甚至到L1 运用超声引导后路法对志愿者进行TAP阻滞显示药物向椎旁扩散 范围可从T5 T6达到T10 并发症 TAP阻滞的并发症比较少见 可分为脏器损伤 误入腹腔 运动神经阻滞及局麻药中毒反应 脏器损伤 2008年Farooq等报道了一例采用TOP穿刺出现肝脏损伤 同年Jankovic等回顾了未用超声引导的腹横肌阻滞 结果2 患者会发生腹腔内注射 肠内血肿 脾挫伤 肾挫伤 短暂股神经阻滞 如进针太快还有损伤大血管的可能性 并发症 误入腹腔 2009年Jankovic等报道1例在开放性肾切除术时在腹腔中发现了TAP导管 但随着超声引导技术的引入 其穿刺损伤的风险大大降低 运动神经阻滞 由于解剖原因 TAP阻滞过程中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用 影响行走 并发症 Bortolato等报道1例87岁高龄患者拟行腹股沟疝修补术 采取超声引导腋中线法进行患侧TAP阻滞 当患者咳嗽或增加腹压时 在腋中线水平出现5cm 10cm的凸起包块 考虑可能是由于胸腰段神经麻痹 从而使所支配的腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌肌肉松弛 因此在年老 体弱 腹壁肌肉发育不健全的儿童实行TAP阻滞时 一定要加以严密观察 并发症 局麻药中毒反应 Griffiths等研究显示 剖腹产的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞 局麻药选择总量罗哌卡因2 5mg kg 生理盐水稀释成40ml 结果3例患者出现口周和舌头感觉异常 金属味道 口齿不清的轻微局麻药中毒症状 并发症 通过检测罗哌卡因的血药浓度 发现个别患者的血药浓度已达到 2 70 0 46 g ml 超过罗哌卡因的中毒临界水平2 2 g ml 因此在临床运用时 应该考虑其安全剂量 腹壁血管丰富 因此建议TAP穿刺时选择合适的粗钝穿刺针 每次注药前要回抽 防止血管内注射 临床应用 随着学者们对超声引导下TAP的广泛研究 该技术逐渐被推广应用于多种腹部手术 如腹式子宫切除术 腹股沟疝修补术 减肥手术 结直肠外科手术 肾移植术 肾切除术 腹腔镜胆囊切除术 剖腹产 前列腺切除术及阑尾切除术等 尤其当一些腹部手术患者存在脓毒症 凝血病等硬膜外阻滞禁忌时 TAP可提供较好的镇痛效果 临床应用 然而 TAP主要阻滞皮肤 肌肉 壁层腹膜的感觉神经和前腹壁的运动神经以减轻躯体痛 不能减轻内脏痛 因此 它多用于腹部手术的复合麻醉 目前国内外众多学者大量实践证明TAP单独或与静脉镇痛联合的方法的有效性与安全性 这也与倡导的多模式镇痛的理念相符 不仅能够弥补单一方式镇痛的缺点 减少不良反应 且能够为患者提供更满意的镇痛效果 促进术后恢复 临床应用 与硬膜外镇痛比较 TAP阻滞不引起尿潴留 拔除导尿管时间更早 不影响血流动力学平衡 保护下