护理体格检查资料

护理体格检查首先，病人入院时，护理人员应当对患者作出最简单的评估：如神志（清或障碍）、步态（偏瘫步态或慌张步态或间歇性跛行）、面容（急性或慢性） 、表情（正常或痛苦） 等。然后安置病人入室后， 应立即给其作护理体格检查。 那么， 所有的检查都一样， 我们都应该做好自身准备：剪指甲、洗手、衣帽整洁、尤其 是护士的手应保持干燥、温暖。好，首先我们来看一下用物准备： 体温表、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、棉签、托盘、记录用纸和笔、手表、尺、大头针， 以及推车一辆。好，现在我们开始吧。1、进入病房，靠近床尾，核对床号、姓名，沟通解释、 （我是你的责任护士 * ， 现在我来给你做一次体检，请放松身体，不用紧张.）。保持态度和蔼、语言通俗易懂。2、环境准备，应该在自然光线下，特别是女病人，应请其他男性家属回避。安 置病人合适体位（平卧位，双手放身体两侧）。冬天注意保暖、门窗关闭、屏风遮挡。询问是否需要大小便。3、我们在病人刚入院时已经初步评估过病人的神志、表情等，接下来我们要评估病人的营养情况。 我们知道营养在临床上分为良好、不良和中等。 那么判断营养最简便也是最主要的方法是查看4 个方面： 1 是毛发（润泽或枯燥） ，当然，应该排除病人的假发和染发；2 肌肉的发育情况； 3 是皮肤弹性，我们可以捏起病人的手背皮肤放松后观察皮肤的复原情况；4 是判断皮下脂肪丰满程度：前臂的曲侧或上臂伸侧下三分之一。当然，测定一定时期内的体重变化也是观察营养状态之一。4、接下来，我们给病人测定生命体征。一般给与测口温三分钟，如有口腔疾患或不能测口温患者，我们可以给以测腋温，首先将体温计甩至35 度以下，给病人擦干腋窝汗渍， 嘱病人夹紧腋窝测量10 分钟。其次测定脉搏，正常可测定15至 30 秒，异常一定要测足1 分钟。等脉搏测定后不要离手，继续数呼吸次数和观察呼吸节律和深度。 因为很多人会因为你紧盯着她看而显得紧张，从而影响呼吸的测定。同样，呼吸和脉搏一样，正常可15 秒，异常必须 1 分钟。接下来我们测定血压，袖带大小应选择正确（因为有成人和儿童之分），袖带平整缠于上臂，应在肘窝上23 厘米，松紧以一指为宜。听诊器应放置肱动脉最明显处。(可能很多在临床中有一些误解，很多人都喜欢把听诊器塞进袖带里面)。然后充气至肱动脉搏动消失再升高20 30mmhg ，然后以每秒2-4mmhg的速度缓慢放气。注意袖带过宽、过紧使血压偏低。偏瘫、外伤等肢体不宜测血压。上述操 作完毕，取出体温计，将生命体征及时、准确记录。5、一般我们检查都会遵循从上至下的原则。护理体格检查也不例外。接下来， 我们要检查眼睛 ,包括眼睑、结膜、巩膜和眼球有无异常。专科应检查瞳孔。尤其是瞳孔，我们应在自然光线下进行， 必要时借助手电。 检查瞳孔应注意其大小、形状、两侧是否等大等圆、对光反射是否灵敏。我们知道正常的瞳孔大小应为3 4mm ，圆形，光反射灵敏。如有缩小和扩大都意味着病变的发生。如昏迷的精品资料病人我们还应作压眶反射，神志清的病人免作。6、口腔检查：首先应查看患者口唇颜色（有无苍白或紫绀），口腔粘膜色泽，口腔有无溃疡、出血点及真菌感染。查看咽喉及扁桃体，我们嘱病人张口发“啊” 声，用压舌板在舌面中后部快速下压。 （检查有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小情况），如有假牙，应先取下。7、检查颈部：先检查气管是否居中，颈静脉是否怒张，正常立位和坐位时颈静 脉（指颈外静脉）常不显露，平卧时可见颈静脉充盈，30度角半卧位时充盈水平限于锁骨下缘至下颌角距离的下 2/3 内。接下来我们要检查的是甲状腺， 甲状腺位于甲状软骨下方， 呈蝶状紧贴在气管的两侧， 柔软不易触及。 检查时可嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动。也可在检查时左手固定颈部，右手进行触诊。主要是检查甲状腺的大小、质地、两侧是否对称、有无节结、压痛及震颤。触诊时动作宜轻柔，避免引起病人的疼痛、咳嗽、憋气。8、接下来是肺部检查：肺部检查主要是视诊和听诊。视诊首先观察病人的胸部外形（有无桶状胸、扁平胸） ，呼吸的频率、节律以及深浅度。听诊是肺部检查中最主要也是最基本的方法。临床上出现异常呼吸音、 啰音及胸膜摩擦音， 常提示该听诊的部位存在病变。 听诊应该由肺尖开始从上而下，左右对比， 由前胸到侧胸，再到后背。（比如说肺尖应该在锁骨中线的第二肋间，侧胸应该听诊腋前 线第 5-6 肋间，肺底听诊应该在肩胛下角第7-8 肋间。）一般听诊最好取坐位， 这种体位可使被检查肺部活动自如，防止床面对呼吸音的影响。9、心脏检查：心脏检查中视触叩听，我们主要讲一下视诊和听诊。视诊主要查看患者的心尖搏动， 正常的心尖搏动的中心点应该在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5 1cm 处，搏动范围的直径约为2 2.5cm 。但是也有部分正常人是看不到心尖搏动的。 听诊时环境应安静， 听诊器直接与皮肤紧贴。 传统的心脏瓣膜听诊区有 4 个， 1 个是二尖瓣区，位于心尖部(即左侧第五肋间锁骨中线内侧)，第 2 个是主动脉瓣区，位于胸骨右缘第二肋间，还有一个是在胸骨左缘第34 肋间，我们称为主动脉瓣第二听诊区，第3 个是肺动脉瓣区，在胸骨左缘第2 肋间，最后一个是三尖瓣区， 在胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。听诊部位应当正确， 一般的顺序从心尖部按逆时针方向开始，即二尖瓣区，肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、以及三尖瓣区。听诊的内容主要包括心率、心律、心音、 杂音、心包摩擦音等。时间正常为15 30 秒，如发现异常至少在听诊1 分钟以上。10 、腹部检查：腹部检查应该取合适的体位（双手平放身体两侧，双腿屈曲）， 特别在普外科，腹部检查的视触叩听非常重要。 视诊的内容主要是观察腹部外形、腹壁皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张、 脐部有无异常、 有无蠕动波等。 听诊， 主要是肠鸣音，在脐周听1 分钟，我们知道，正常肠鸣音每分钟应为45 次， 亢进的话每分钟要达到10 次以上，主要见于急性肠炎、胃肠道大出血。如果连续 35 分钟才听到一次肠鸣音的话，就是减弱了。始终听不到，则为肠鸣音消失，常见于急性腹膜炎、肠麻痹。在腹部检查中，腹部叩诊正常呈鼓音，但明显的鼓音多见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔等。 我们还要学习特殊的腹水叩诊，检查者自腹正中脐水平向患者左侧叩诊至浊音时，扳指固定不动，让患者右侧卧位，再次叩诊如呈鼓音，提示移动性浊音存在，反之亦是如此。在腹部检查中，触诊尤其重要，检查时，嘱患者作缓慢较深的腹式呼吸，检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，随着患者的呼吸紧密配合， （也就是在吸气时下压触诊，呼气时触诊的手随之抬起），动作轻柔、由浅入深、先从正常区域开始，再逐渐向病变区域移动。检查时可与病人谈话， 减少病人的紧张程度。 触诊内容包括： 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、波动感、肿块及肝肾脾胆囊等重要脏器。比如患者急腹症入院，怀疑是阑尾炎时， 我们可在麦式点进行触诊， 也就是右髂前上棘至脐部连线的外1/3 与内 2/3 交界处。11 、最后是神经系统的检查：我们测定的是患者的皮肤感觉、肌力、肌张力、巴彬斯基征以及脑膜刺激征。 皮肤感觉主要是触觉和痛觉。 痛觉我们常采用一枚大头针，在患者的手背、前臂、上臂，均匀轻刺两三下，双手对比，让病人描述其感受。触觉我们可用棉签的棉絮头，用同样的方法让患者描述有无感觉，双侧是否对称。 肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。肌力减退称为瘫痪， 表现为随意运动障碍。 我们知道肌力共分6 级，检查时可让患者作主动运动，如肢体的伸曲及抬高， 检查者可给与适当的阻力， 以检测患者的肌力定级， 一般我们从三级开始检查。肌张力是肌肉在静止状态时的紧张度。肌张力的增高和减弱都是病态， 检查时可握住患者的手作摇晃动作，注意其肢体的硬度，以检查肌张力的情况。巴彬斯基征是病理反射， 主要是在锥体束损害时会出现阳性。我们在检查时手持患者踝部， 用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处在转向拇指处，正常为足趾屈曲， 即阴性。阳性的话， 拇指缓缓背伸， 其他四趾呈扇形展开。脑膜刺激征包括颈项强直、 克式征和布式征。 颈项强直评定时， 以手托扶患者枕部作被动曲颈动作以测定颈肌抵抗力。正常应为柔软。布式征检查时下肢伸直， 检查者一手托住患者头部， 一手置于患者胸前， 使其头部前屈， 正常下巴可与前胸触碰， 阳性为两