病例讨论-上消化道出血

一病历特点：患者张 xx ，男， 15 岁，以“ 排黑便 4 次， 历5天” 为主诉于 2010 年11 月 12日11:00 步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便，量约20ml ，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前4 天再次排少量成形黑便，量约20ml 。3 天前患者无明显诱因出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐3 次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml ， 就诊于 * 医院，查生化示：尿素8.1mmol/l ，血淀粉酶正常；心电图示：1. 窦性心动过速， hr 为130 次/分； 2. 不定型室内传导阻滞。予补液等对症治疗（具体不详）后，腹痛有所好转，无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便，量约30ml 。入院前 1天就诊于我院急诊，查血常规示：wbc 11.5 109/l ，ne 63.5% ， hgb 73g/l ， plt 230 109/l 。 予 奥西康、 止血敏静滴， 吉福士口服处理后腹痛缓解，无再排黑便。 入院前 1 小时复查血常规示： wbc 9.8 109/l ，ne 41.9% ， hgb 66g/l ， plt 224 109/l 。为进一步诊治，急诊拟 上消化道出血？ 收入院。入院体检：t 38 ， p 128 次/分， r 22 次/分， bp 120/67mmhg， 神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3 次/分。直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断：消化道出血待查， 中度贫血，发热待查。二病例分析：章* 主治医师分析病历示：患者为青少年男性，排黑便4次，历时 5天，查体可见贫血外观，心率快，左上腹压痛，血常规示hb 降至 66g/l ，则消化道出血、中度贫血诊断可成立。入院时考虑患者上消化道出血原因考虑：1. 消化性溃疡：为消化道出血常见病因，患者年龄精品资料轻，无其他疾病史，需考虑改病可能性大。可行胃镜协助诊断。2. 急性胃黏膜病变：患者发病前无用药时，无精神应激史，该病可能性小。3. 消化系肿瘤：患者年龄轻，起病急，无明显消瘦、发热等肿瘤恶病质表现，该病可能性小，可查胃镜及肿瘤标志物协诊。4. 食管胃底静脉曲张：患者无乙肝病史，无腹水、蜘蛛痣、肝掌，该病可能性小，可行胃镜排除。诊疗计划：完善各项检查，予制酸、止血、营养支持等治疗，申请急输血，并备血，患者血色素低、心率快，出血量较大，若保守治疗效果不佳，可行急诊胃镜检查。现在我们结合该病历复习下上消化道出血。三、疾病讲授：上消化道出血定义 ：上消化道出血是指自食道起始部至十二指肠屈氏(treih) 韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠及treih 韧带以上的空肠、胰腺、胆道的出血，以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠的出血。成人上消化道出血的常见病（1） ）最常见病：消化性溃疡(十二措肠球部溃疡、胃溃疡)；食管静脉曲张破裂(肝硬化 )；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病变；食管责门粘膜撕裂伤综合症。（2） ）次常见病：出血性胃炎、糜烂性胃炎；食管炎；术后吻合口溃疡；胃、食管、十二指肠息肉；食管溃疡；dieuldoy 病；残胃癌、残胃炎；十二指肠壶腹癌；十二指肠乳头癌；白血病；血小板减少性紫癜；流行性出血热；钩端螺旋体病；胆道出血等。（3） ）少见病：如crohn 病食管炎；barrett 食管；血友病；过敏性紫癜等。临床表现： 1. 呕血与黑粪：一般来说幽门以下出血易致黑粪，而幽门以上出血常为呕血。但如出血量少，血液在胃内末引起恶心、呕吐，则全部自下排出呈黑粪。反之，如出血量大，在幽门以下的血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血。有黑粪病例可无呕血，但有呕血的病人， 均有黑粪。呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。如出血量多且血液在胃内滞留时间短，则呈暗红色血块甚至为鲜血，如食管静脉曲张破裂。反之， 经胃酸充分作用后，则呈咖啡样或黑褐色。上消化道内血液通过肠道时，经过肠道细菌的作用，血液中的铁变成硫化铁故排出时呈黑粪。但在有些病例，由于突然大量出血，肠蠕动亢进， 病人可排出暗红液粪便甚至相当新鲜的血液。粪便的颜色主要取决于血液在肠道内停留时间的长短。2. 出血量和休克的估计：一般失血量的估计成人消化道出血 10ml ，可出现大便潜血阳性，出血达到60 一100m1 可发生黑粪。上消化迫短时间内出血达250 一300m1 ，可以引起呕血。出血量不超过400m1 ，循环血容量的减少可被肝脾贮血和组织液所补充，故无临床症状，出血量超过 400 一500m3 时，可出现临床症状。中等量失血( 占全身血容量的15左右，约 700m1) 均可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力、突然起立可产生晕厥、 口渴、肢体冷感及血压偏低。大量出血达全身血量的30 一 50 (约1500一2500m1) 即可产生休克，临床表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发组、呼吸困难、 血压降低 (收缩压 80mmhg 、脉压差变窄( 25 30mmhg 及脉搏快而弱(脉率 120 次分 )等。苦处理不当，可导致死亡。3.血象变化： 大出血后有用围血管收缩与rbc 重新分布等生理调节，hb 、rbc 、hct 数值可无变化。不久，大量组织液(包括水分、电解质、蛋白质等)渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时hb 和rbc 因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成平均出血后32h ， hb 可稀释到最大程度。4. 可出现氮质血症、贫血及低热。检查方法： 粪便常规、急诊胃镜检查、小肠镜、选择性腹腔脏器动脉造影、双重对比胃肠钡餐造影、放射性核素99mtc 标记红细胞扫描法等。治疗：(一)一般治疗： 1. 卧床休息，密切监测生命体征，注意病情变化。必要时给吸氧及镇静剂治疗。补充血容量纠正酸碱平衡失调病人如为大出血，应立即输液。 已经出现低血容量性休克者，最好输血。一般应将 hct 提到 30以上， hb 维持高于 70g/l 。注意记录出入量。 2. 饮食 在休克状态或恶心情况下， 应禁食。对消化性溃疡出血而无呕血者可进流质， 有呕血者， 在呕血停止 l 2 24h 就可进流质，并逐步过渡到半流。若为食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后 2 3d，仅给低蛋白流质饮食为妥。(二) 药物治疗： (1) 止血剂的应用 一般止血药物：维生素 kl ，常用剂量 10mg 2 4/d肌注或静推。安络血： 可降低毛细血管渗透性， 促进已破裂的毛细血管端的回缩，而不影响血压和心率，有精神病和癫痫史者慎用。 抗纤溶药物：如 6氨基乙酸，止血环酸等。 (2)制酸剂h 2 受体拮抗剂：法莫替丁有较强的抑制胃酸分泌作用。h k atp 酶阻滞剂： 如奥美拉唑、泮托拉唑等，其作用机制为选择性抑制壁细胞中h k atp 酶，阻断酸分泌最终步骤，产生抑制酸分泌作用。(3) 生长抑素及其衍生物：如奥曲肽、施他宁，除了能抑制生长激敏素、胰岛素、胰高血糖和胃酸、胃蛋白酶的分泌外，还具有通过收缩内脏血管，降低门脉压力相减少门脉血流量，使副奇静脉及曲张穿脉内的压力降低和血流量减少，从而达到治疗食道胃底静脉曲张破裂出血目的。也可用于消化性溃疡及急性胃粘膜病变等非门静脉高压所致的消化道出血。(三)内镜治疗：如内镜下喷洒止血药、止血夹治疗、硬化剂等，需注意其适应症及禁忌症：(1) 适应证上消化道炎症、糜烂、溃