临床补液(经典)

临床补液分析【肠外营养每日推荐参考量（急性分解代谢疾病需加量） 】能量 2030kcal/ （ kg.d ） 每1kcal/ （kg.d ）给水量 11.5ml 葡萄糖 35g/ （kg.d ）脂肪 11.5g/ （ kg.d ）氮 量 0.10.25g/ （ kg.d ）氨基酸 0.61.5g/ （ kg.d ）（ 6.25g 氨基酸 =1g 氮）电解质：钠 80100mmol钾60-110mmol氯 3060mmol钙510mmol镁812mmol磷10mmol脂溶性维生素（复合制剂一支）： vita 2500iuvitd 100iuvite 10mgvitk1 10mg 水溶性维生素 （复合制剂一支） ：vitb1 3mgvitb2 3.6mgvitb6 4mgvitb12 5u泛酸(vitb5)15mg烟酰胺（ vitb3 ）40mg叶酸 (vitb11)400ug vitc100mg微量元素（复合制剂一支） ：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒3060ug钼 19ug锰0.20.3m铬1020ug铁1.2mg【肠外营养的禁忌证】1. 胃肠功能正常、适应肠内营养或5 天内可恢复胃肠功能者。2. 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3. 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4. 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。对于标准60kg 男性病人，体液总量为36l ，细胞外液12l ，血浆 3l ，血液 4.2-4.8l ；等渗脱水开始出现休克 （脉搏细速、 肢端湿冷、血压不稳或下降） ：5% 体重即细胞外液丢失3000ml（以平衡盐溶液补充，如复方氯化钠），6%-7% 即 3600ml-4200ml，需监测中心静脉压或肺动脉楔压， 判断为血容量不足亦或是心功能不全，对血容量不足表现不明显者，可给上述用-可编辑修改 -量的 1/2-1/3 ；对心功能不全者应强心治疗。除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000ml以上（补充氯化钠4.5g ，即等渗盐水500ml ，余以糖水补充） 。下面我讲补液的量和质：一、量 :1、根据体重调整50-60ml/kg2、根据体温，大于37 摄氏度，每升高一度，多补3 5ml/kg 。3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1、糖，一般指葡萄糖，180 300g （ 5% 葡萄糖注射液规 格 100ml ： 5g， 250ml ：12.5g ， 500ml ：25g ； 10% 葡萄糖注射液规 格 100ml ：10g ， 250ml ：25g ， 500ml ：50g ）2、盐，一般指氯化钠，4 5g（0.9%氯化钠注射液规 格 100ml ： 0.9g ， 250ml ：2.25g ， 500ml ：4.5g ）3、钾，一般指氯化钾，3 4g（10% 氯化钾溶液，规格：10ml ： 1g。一般 10% 氯化钾注射液 10-15ml加入萄糖注射液500ml)4、一般禁食时间3 天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3 天，每天应补蛋白质，脂肪。5、测定24h 尿中尿素氮含量，加常数2-3g 为出氮量（无消化道瘘或大面积烧伤等额外丢失情况），入氮量应大致等同于出氮量，一般常规补充氮量6-15g ，等同于氨基酸37.5-93.75g（18aa-i50ml ： 17.5g， 500ml： 35g ）。三、还要注意：1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，必要时内科专科会诊。2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少。4、禁食大于3 天，每天补20脂肪乳250ml 。5、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加ri 。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加 ri ，按 5：1 给，手术应激会有胰岛素抵抗血糖升高。b 糖尿病病人 （ 2-4g ：1u ），根据具体血糖情况。ri 按 4:1 可完全抵消糖，按3： 1 可降糖。检测血糖、尿糖。下面对标准60kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，盐糖比例举例：10 gs 1500ml,5%gns1500ml,10%kcl 30ml。补液(1) 制定补液计划根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划：估计病人入院前可能丢失水的累积量 (第一个24 小时只补l 2 量)； 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量40ml/h补钾）；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快。(2) 安全补液的监护指标中心静脉压(cvp) ：正常为5 l0cm 水柱cvp 和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；cvp 增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并结强心药；cvp 正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验10 分钟内静脉注入生理盐水250m1 ，若血压升高，cvp 不变为血容量不足； 若血压不变，而cvp 升高为心功能不全 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时 50ml 以上 )表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等.以烧伤的早期补液为例目的：补液复苏国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24 小时每 1% 烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液 1.5ml （小儿 2.0ml ），另加水分，一般成人需要量为2000ml ，小儿依年龄或体重计算； 胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5 1 ，严重深度烧伤可为0.75 0.75 ；补液速度：开始时应较快，伤后8 小时补入总量的一半，另一半于以后16 小时补入；伤后第二个24 小时的一半，水份仍为2000ml 。国内另一常用公式，即、度烧伤面积（ %）100 1000= 烧伤后第一个24 小时补液总量（ml ） ，过重过轻者加减1000ml 。总量中，以2000ml 为基础水分补充。其中1/3 为胶体液， 2/3 为平衡盐溶液。parkland公式，即在第一个24 小时内每1% 烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml 。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量， 而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后24 小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24 小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用5% 葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5% 白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409 液、 706 液等血浆增量剂，但24 小时用量一般不宜超过1000 1500ml 。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症； 另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少对肾脏的刺激和引起肾功能 障碍的可能， 除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用 利尿药物，常用的为20% 甘露醇或25% 山梨醇 100 200ml ，每 4 小时 1 次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。强调， 任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多，过少往往使休克难以控制， 且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整：尿量适宜。 肾功能正常时， 尿量大都能反映循环情况。 一般要求成人均匀地维持每小时尿量 30 40ml 。低于 20ml 应加快补液；高于 50ml 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致， 应加快补液。 如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmhg以上，脉压在20mmhg以上，心率每分钟120 次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足， 应加快补液； 中心静脉压高，血压仍低， 且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（pap ）和肺动脉楔入压（pwap ）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养、代谢调理、氨基酸药理学等方向进一步研究、发展。一、 应用全肠外营养(tpn) 的准则：1、 tpn 作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如sle 、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除 70% 、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57 天内不能恢复者，如50% 烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 tpn 对治疗有益： 大手术： 710 天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710 天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57 天 。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710 天 予 tpn 。 在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24 周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、 应用 tpn 价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10 天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 tpn 不宜应用： 胃肠功能正常。 估 计 tpn 少 于 5 天 。 需要尽早手术，不能因tpn 耽误时间。 病人预后提示不宜tpn ，如临终期，不可逆昏迷等。二、 营养物质的代谢：1、 葡萄糖：体内主要的供能物质，1 克相当于产生4kcal 热量。正常人肝糖元100 克，肌糖元 150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24 小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min 。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 克相当于产生9kcal 热量。3、 蛋白质：构成物体的主要成分。1 克氮相当于产生4kcal 热量， 1 克氮相当于30 克 肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（npc ）。基础需要量：热卡2530kcal/kg d， 氮 0.120.2 g； npc/n=150kcal/kg (627kj/1g)。三、 营养状态的评估：1、 静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（tsf ）但与同年龄理想值相比较：3540% 重 度(depletion)；2534% 中度； 24% 轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女： 16.5mm。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 脏器蛋白质：a、 血蛋白质： 1/3 在血管， 2/3 在脏器。每日合成/分解 15 克，半衰期20 天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、 转铁蛋白：半衰期8 天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数（tlc ）=白细胞计数 淋巴细胞百分比2、 动态营养平定：氮平衡 =摄入量 排出量（尿素氮g/d+4g ）3、 简易营养评定法：参 数 轻 度 中 度 重 度体重血白蛋白g/ltcl( 106/l) 下 降 10%20%3035 1200 下 降20%40%21308001200下 降 40% 21 800四、 能量消耗的推算：1、 harrisberedict公式男： bee=66.47+13.75w+5.0033h 6.755a女： bee=65.51+9.563w+1.85h 4.676a*bbe ：基础能量消耗w：体重 kg h ：身高 cm a ：年龄。校正系数因 素 增 加 量体温升高1（ 37 起）严重感染大手术骨折烧伤ards +12% +1030% +1030%+1030% +50150% +20%2 、 体 重 法 ： bbe=2530kcal/kg dw 3、 每日营养底物的配比葡 萄 糖 量 =npc 50% 4 脂肪供量 = npc 50% 9氮供 =0