普外常见疾病诊疗及操作规范

.胆道疾病胆囊息肉样病变【 病史采集】1 多为 b 超检查而发现。2 可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。3 无症状。【 体格检查】1 右上腹可有深压痛。2 无体征。【 辅助检查】1 b 超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。2 较大病灶可作ct、mri 检查。【 诊断 】1 胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在b 超检查时无意发现。2 如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。【 鉴别诊断】本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：1 有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。2 直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。3 位于胆囊颈部，b 超表现为中低回声为主者。4 合并有胆囊结石者。【 治疗原则】1 胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期b 超随访，不用治疗。2 具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50 岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。3 介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。【 疗效标准】1 治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。2 好转：非手术治疗、症状减轻。3 未愈：未治疗者。【 出院标准】 达到治愈标准者可出院。;.胆囊炎、胆囊结石【 病史采集】1 腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。2 有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。3 过去有无类似发作史。【 体格检查】1 全身检查。2 腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。【 辅助检查】1 普外科术前常规检查。2 肝、胆 b 超，口服或静脉胆囊造影。3 必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。【 诊断 】1 反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。2 急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、murphg 征阳性，约20% 25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3 b 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。4 急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。【 鉴别诊断】1 胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；2 急性胰腺炎；3 肾绞痛、急性阑尾炎；4 肺炎、心肌梗塞。【 治疗原则】1 非手术治疗：（1）适应证；1 ）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；2 ）无症状的胆囊结石；3 ）作为手术前的准备。（ 2）方法：1 ）抗感染、解痉、利胆；2 ）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3 ）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。2 手术治疗：（ 1）手术适应证：1 ）保守治疗无效的急性胆囊炎；2 ）反复发作右上腹痛和/ 或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；3 ）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；4 ）伴有肝内外胆管系炎症和/ 或梗阻者；5 ）急性化脓性、 坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。3 手术方式：（ 1）胆囊切除术。（ 2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。（ 3）胆囊造瘘术。适应于：1 ）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2 ）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3 ）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。（ 4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。【 疗效标准】1 治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。2 好转：经药物治疗症状及体症基本消失。3 未愈：未治疗者。【 出院标准】达到治愈或好转疗效者。肝内、外胆管结石、胆管炎【 病史采集】1 右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。2 有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。3 粪便及小便颜色改变。【 体格检查】1 全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。2 腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。【 辅助检查】1 普外科术前常规检查；可加作akp，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。2 肝胆 b 超、 ptc或 ercp、无休克者可行ct 检查以帮助确定病因。3 术中 b 超、胆道造影或术中胆道镜检查。【 诊断 】1 临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。2 急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/ 或直接胆红素、 谷丙转氨酶、akp、尿胆原均可升高。3 b 超、 ptc或 ercp、ct显示肝内或胆外胆管结石和/ 或胆管扩张。【 鉴别诊断】1 肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2 各种急慢性肝炎。3 胆囊炎、胆结石。4硬化性胆管炎。【 治疗原则】1 治疗方式选择：（ 1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。（ 2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。（ 3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc）发展患者，或入院即表现为aosc的患者， 可经 4 6 小时准备， 待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急 诊手术；或选用非手术方法，如ptcd或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。2 非手术治疗：（1）一般措施：1 ）抗感染、解痉、降温；2 ）禁食、胃肠减压；3 ）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（2）非手术胆道减压、取石措施：1 ）ptcd；2 ）经内镜放置鼻胆管引流或行oddis 括约肌切开取石；3 ）经皮、经t 管胆道镜取石、引流。3 手术治疗原则：（ 1）尽可能取尽结石；（ 2）切除肝内的感染病灶；（ 3）解除胆管狭窄及梗阻；（ 4）建立通畅引流。4 手术方式及选择；（ 1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加t 管引流术。（ 2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留， 但无结石远侧胆管的绝对狭窄， 而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的oddis 括约肌切开成形术、 胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠roux - en - y吻合术。（ 3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/ 或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：1 ）结石和 / 或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管t 管引流术；2 ）结石和 / 或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；3 ）结石和 / 或胆管狭窄位于肝门部二、 三级胆管以上， 手术难以取尽结石， 矫正这部分胆管狭窄者， 可在主要病变部位， 切除狭窄胆管近端部分的肝组织， 显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；4 ）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段 roux- en - y 的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。（ 4）胆总管切开探查的适应证： 1 ）既往或现在有黄疸病史；2 ）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；3 ）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径1.5cm者。【 疗效标准】1 治愈：手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。2 好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。3 未愈：治疗无效者或未治疗者。【 出院标准】达到好转或治愈标准均可出院。胆管癌和壶腹部癌【 病史采集】1 贫血、消瘦、进行性黄疸。2 右上腹不适、消化不良、发热。3 大便浅黄或陶土色，尿色深黄。【 体格检查】1 全身检查。2 专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。【 辅助检查】1 普外科术前常规检查，凝血酶原时间、akp、 r-gt 等；2 b 超和 / 或 ct，必要时加做mri、钡剂十二指肠低张造影；3 ptc和/ 或 ercp。【 诊断 】1 临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深， 食欲减退， 体重下降。2 体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。3 实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。4 b 超和 ct可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。5 ptc和/ 或 ercp可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。【 鉴别诊断】1 各种黄疸的鉴别。2 胰头癌。3 胆总管结石。4 硬化性胆管炎。【 治疗原则】1 非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；（ 1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。（2） ptcd或于梗阻部位进行气囊扩张和/ 或放置支架管作为内引流。（ 3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。2 手术治疗：（1） 无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。（ 2）无远处转移， 未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。（ 3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。1 ）内引流术： 根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。2 ）外引流术（tcd）或内外联合引流术（u 管引流）。【 疗效标准】1 治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；2 好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；3 未愈：治疗无效或未治疗者。【 出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。甲状腺疾病诊疗常规甲状舌骨囊肿【 病史采集】1. 甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5 岁以前。2. 囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。.3. 未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后， 形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。【 体格检查】1. 囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。2. 囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。3. 形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【 辅助检查】1. 行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部线透视或拍片、心电图。2. 形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。3. 必要时可行b 超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。【 诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。【 治疗原则】1. 确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。2. 对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【 疗效标准】1. 治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。2. 好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。3. 未愈：囊肿未切除、症状无改善。【 出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿【 病史采集】1. 甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。2. 有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。3. 是否伴有甲状腺机能亢进的症状。【 体格检查】1. 甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。2. 有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（ horner) 综合征。【 辅助检查】1. 血清 tt3 、tt4 、ft4 、tsh 测定，以明确是否伴甲亢。2b 超或 ect 检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。【 诊 断 】1. 甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2. 一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3. 基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4. 甲状腺 b 超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。 ect 可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。【 鉴别诊断】结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。【 治疗原则】1. 非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2. 手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（ 2）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。【 疗效标准】1. 治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2. 好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。3. 未愈：症状未改善。【 出院标准】治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。甲状腺机能亢进症.【 病史采集】1. 有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2. 甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3. 是否伴眼征。【 体格检查】1. 一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2. 甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3. 是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。【 辅助检查】1. 测基础代谢率。2. 甲状腺摄131i 率，甲状腺素抑制(责任编辑：抗癌在线)乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺脓肿【 病史采集】1 多见于初产妇的哺乳期；2 乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；3 严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。【 体格检查】1 病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；2 脓肿形成后局部可有波动感；3 患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。【 辅助检查】1 普外科术前常规检查；2 b 超检查：脓肿形成后，可见液平段；3 穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。【 诊断 】1 产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；2 体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3 患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。【 鉴别诊断】1 炎性乳腺癌；2 慢性乳腺炎及脓肿形成。【 治疗原则】1 非手术治疗：（ 1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；（ 2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；（ 3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2 手术治疗：（ 1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；（2）手术方式：1 ）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：2 ）较深的脓肿， 以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；3 ）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。【 疗效标准】1 治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合；2 好转：症状减轻、或引流脓液减少；3 末愈：末治疗者。【 出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。乳腺囊性增生病【 病史采集】1 多为育龄期妇女发病；2 乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；3 疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；4 肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；5 偶有浆液性乳头溢液。【 体格检查】1 乳房外观正常；2 在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛， 可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧；3 腋窝淋巴结不大。【 辅助检查】1 近红外线乳房扫描；2 b 型超声波检查；3 乳腺钼靶x 线摄片或ect乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。【 诊断 】1 育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；2 体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；3 腋窝淋巴结不大。【 鉴别诊断】1 乳腺纤维瘤；2 乳腺导管内乳头状瘤；3 乳腺癌。【 治疗原则】1 可服用维生素e 及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；2 症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；3 不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。【 疗效标准】1 治愈：症状消失、肿块缩小；2 好转：症状减轻、肿块缩小；3 末愈：症状、体征无变化或加重者。【 出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。乳腺纤维腺瘤【 病史采集】1 发病年龄多见于20 25 岁；2 多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。【 体格检查】1 乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在25cm 之间，无压痛；2 腋窝淋巴结不大。【 辅助检查】1 b 型超声检查；2 近红外线乳房扫描；3 乳腺钼靶x 线摄片；【 诊断 】1 患者为青年女性；2 乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。【 鉴别诊断】1 乳腺囊性增生症；2 乳腺癌。【 治疗原则】手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。【 疗效标准】1 治愈：切除肿瘤、切口愈合；2 好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；3 未愈：未治疗者。【 疗效标准】 达临床治愈好转疗效者。乳腺导管内乳头状瘤【 病史采集】1 乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；2 部分患者有乳房疼痛。【 体格检查】1 检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；2 部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；3 压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；4 检查时局部可有轻微压痛。【 辅助检查】1 乳头溢液细胞学检查；2 x线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3 必要时ect乳腺肿瘤显像；4 b 型超声波检查；5 普外科术前常规检查。【 诊断 】1 由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；2 在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；3 经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。【 鉴别诊断】1 乳腺癌；2 乳腺囊性增生症。【 治疗原则】1 定位准确、 年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2 多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。【 疗效标准】1 治愈：切除肿瘤、切口愈合；2 好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；3 未愈：未治疗者。【 出院标准】 达到临床治愈、好转疗效者。乳腺癌【 病史采集】1 乳腺癌的易感因素（高危因素）；（ 1）家族有患乳腺癌者；（2） 月经初潮较早或绝经较晚者；（ 3）未婚、未育或高龄初产者；（ 4）一侧乳腺癌经治疗后；（ 5）患乳腺增生病者；（6）放射性大剂量或长期接触者；（ 7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。2 无意中发现乳房肿块、无痛；3 乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。【 体格检查】1 双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；2 肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3 同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。【 辅助检查】1 x 线检查：钼靶x 线摄片；2 b 型超声检查；3 近红外线扫描；4 ect全身显像检查有无骨转移；5 必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；6 普外科术前常规检查，肝胆b 超，胸部平片。【 诊断 】根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。【 鉴别诊断】乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。1 乳腺癌的临床分期：（1） 第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径 3cm ，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；（2） 第二期：癌瘤直径 5cm ，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；（ 4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。2 乳腺癌 tnm分期法： to：原发癌瘤未查出；tis ：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）；t1：癌瘤长径 5cm ，炎性乳腺癌亦属之；t4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；n0：同侧腋窝无肿大淋巴结； n1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；n2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连； n3：有同侧胸骨旁淋巴结转移；m0：无远处转移； m1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期：o期： tisnomo； i 期： t1nom；o期： t0t1n1m0、t2n0n1m、0 t3n0m0；期： t0t1t2n2m、0 t3n1m0、t4 任何 nm0，任何 tn3m0；期：包括m1在内的任何tn 组合。【 治疗原则】1 手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：（ 1） i 期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（ 2）期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；（ 3）期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗；（4） 期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（ 5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。2 药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺（c）、氨甲喋啶（m）、氟腺嘧啶（f）、阿霉素（a）、复方新水仙（co）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：（ 1）术前化疗常用方案：cmf、coc方案；（ 2）术后常用方案：cmf、caf方案；（ 3）放射治疗常用于术后；（ 4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5 年以内者， 手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；（5） 乳腺癌综合治疗见表。注：（ 1） al=腋窝淋巴结；（ 2）化疗时间多为1 年，期患者的化疗持续时间依病情而定。【 疗效标准】1 治愈：根治性切除手术，切口愈合；2 好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小；3 未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。【 出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。消化道出血上消化道出血【 病史采集】1 病因：（ 1）溃疡病出血；（ 2）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血；（ 3）应激性溃疡出血；（4） 肿瘤出血；（5） 胆道出血。（ 6）其它少见原因，如mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。2 病史：（ 1）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；过去有无类似呕血和黑便史。（ 2）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。（ 3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。（ 4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。（ 5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。（ 6）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。（ 7）有无手术史及术后诊断。【 体格检查】1 注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染，有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝掌。2 测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。3 有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。4 疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。【 辅助检查】1 实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。2 线检查： 胸部透视或拍片，食管、 胃钡餐检查。 必要时行选择性腹腔动脉造影。3 纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。4 三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血，无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。【 诊断 】根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析：1 判断出血部位。2 估计出血量。3 分析出血原因。【 治疗原则】1 非手术治疗：（1）一般处理：1 ）输液、 输血、 纠正休克。 使血压维持在12kpa，脉率每分钟100 次以下；2 ）休克的病人应放置保留尿管，记录每小时尿量，必要时测中心静脉压；3 ）应用止血药物；4 ）平卧休息， 可给镇静剂， 但注意门脉高压患者禁用吗啡及巴比妥类药物， 以免诱发肝昏迷。（ 2）三腔管压迫止血。（ 3）经纤维内窥镜止血。2 手术治疗：（ 1）手术适应证： 决定手术的关键是判断出血是否能自行停止，但在实际工作中难以做到准确的预测。可根据病史、 出血量大小、 出血速度、 病人一般状况综合分析作出决定。出血迅猛，短时间内出血量大，早期出现休克，减慢或暂停输血就不能维持血压、脉搏，年龄在 60 岁以上出血不易自止，或溃疡病史长，既往有反复出血史或出血停止后又再出血以及对非手术治疗反应差等均应考虑手术治疗。对原因不明的大出血、反复出血， 经非手术治疗病情仍不稳定，也应及早探查。（2）术式选择：根据病因的不同选择相应的术式，其原则是安全、有效，对危重患者不宜选用过于复杂的术式。【 疗效标准】1 治愈：手术已切除病灶，或对出血原因作了相应处理，术后情况良好，无继续出血，无手术并发症。2 好转：治疗后出血停止，一般情况改善。3 未愈：未治疗或治疗无效者。【 出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。便血【 病史采集】1 病因：（1） 肠肿瘤。（2） 肠息肉。（ 3）先天性肠疾患。（4）肠套叠。（ 5）肠血管疾患。（6）肠憩室。（ 7）全身性疾病。2 病史：（ 1）注意询问发病时间，便血次数，便血量和颜色，有无脓液或粘液。（ 2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。（ 3）有无大便习惯改变，粪块是否变细，大便时有无块状物脱出。（ 4）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。【 体格检查】1 注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。2 腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大。3 肛门检查：注意有无肛裂，外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物，指套有无脓血及粘液附着。【 辅助检查】1 血、尿常规检查，血小板计数及出、凝血时间测定。2 大便检查：注意大便的外观、性状、显微镜下检查有无脓血、吞噬细胞及肠道寄生虫卵。3 钡剂灌肠线检查。4 必要时可做选择性肠系膜动脉造影。【 诊断 】根据病史、 体征及辅助检查结果，大部分患者可得到确诊，对便血应作出以下判断：1 分析判断出血部位。2 估计出血量。3 分析出血原因。【 治疗原则】1 非手术治疗：急性大量血便而病因不明者，先禁食，输液，补充血容量，纠正休克，应用镇静剂、止血药等。一般处理同上消化道出血。2 手术治疗：（ 1）手术适应证：约90便血病例经非手术治疗，在2448 小时内出血可停止， 若经 24 48 小时的治疗出血仍不止，可进行急症探查手术，手术目的在于消除出血的病因。（ 2）探查手术要点：1 ）依次探查末端回肠、盲肠、升结肠肝曲、横结肠、脾曲、乙状结肠、直肠，注意有无炎症、憩室，有无可扪及的息肉和肿瘤等；2 ）视病变的性质决定处理措施。（ 3）术式选择：根据出血的病因，选择相应的术式。【 疗效标准】1 治愈：去除病灶，出血停止，无并发症。2 好转：出血停止，一般情况好转。3 未愈：未治疗或治疗无效者。【 出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。腹腔与腹壁疾病腹部损伤【 病史采集】1 详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化。2 注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。【 体格检查】1 全面仔细全身检查，了解有无多发伤存在。2 有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或下降甚至测不到；腹部外形变化、腹式呼吸是否存在，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度与范围，有无移动性浊音，肝浊音界和肠鸣音变化。【 辅助检查】1 实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、血、尿淀粉酶等。2 器械检查：胸、腹部平片，必要时可行腹部b 超或 ct 检查。3 诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗术。【 诊断与鉴别诊断】根据病史、体征及辅助检查结果诊断腹部损伤一般不难，但要判断有无腹腔内脏损伤、具体哪个或哪些脏器损伤则不易，有时需要剖腹探查才能明确诊断。1 闭合伤关键在于判断有无内脏伤，有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤：（ 1）早期出现休克征象。（ 2）持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐。（ 3）有明显腹膜剌激征。（ 4）有气腹表现。（ 5）腹部有移动性浊音。（ 6）便血、呕血或血尿。（ 7）直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。（8）腹腔穿剌或灌洗有阳性发现。（ 9）观察期间病情加重，体征更明显者。2 开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：（ 1）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤；（ 2）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：1 ）探子或探针探查。2 ）伤道置管碘剂造影。【 治疗原则】1 非手术治疗：（ 1）首先处理危及生命的损伤，维持有效的呼吸循环。（ 2）建立通畅的静脉通道，尽快输液、输血，维持有效血容量和酸碱平衡。（ 3）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化，加强心电、血压、脉搏的监护，必要时置中心静脉压管。（ 4）未确诊前禁用镇痛药物。（ 5）未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。（ 6）早期给予广谱抗生素，开放伤应及早注射tat。（ 7）已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备，力争早期手术。2 手术治疗：（ 1）手术适应证：出现以下情况时应及时剖腹探查： 1 ）腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。2 ）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。3 ）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升。4 ）膈下有游离气体表现。5 ）红细胞计数进行性下降。6 ）血压不稳甚至下降。7 ）腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。8 ）胃肠出血。9 ）积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。（2）术式选择：1 ）脾破裂：脾切除术为基本手术方法；保脾手术：包括脾修补、部分切除和脾移植，尤其适合于儿童患者；2 ）肝破裂： 肝修补术适于轻度肝破裂；肝动脉结扎术适于局部无法缝扎止血者；肝切除术适于重度肝破裂；3 ）胰腺损伤： 缝合引流术适用于胰腺撕裂伤；胰尾切除术适用于体尾部断裂者；远侧断端胰腺空肠y 式吻合及近端缝合术适用于胰腺头部断裂伤；胰头十二指肠切除术只适用于胰头合并十二指肠严重损伤时，不得不作此术；4 ）十二指肠损伤：单纯修补术适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好，无 张力者； 带蒂肠片修补术适用于裂口较大不能直接缝合者；损伤肠段切除吻合术适用于十二指肠第三、 四段严重损伤时；十二指肠憩室化适用于十二指肠第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者； 胰头十二指肠切除术只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者；5 ）胃穿孔： 胃修补术适用于损伤不重的裂口止血后直接或修整后缝合；胃部分切除术适用于广泛损伤者；6 ）小肠穿孔： 单纯修补术适用于一般用间断横向缝合；肠切除吻合术适用于裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重，小段肠管多处破裂，肠管部分或完全断裂，肠系膜损伤影响肠壁血运；7 ）结肠穿孔： 一期修补或切除吻合术适用于裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的右半结肠破裂；肠造口术适用于污染严重的左半结肠损伤；8 ）直肠损伤：直肠缝合修补和乙状结肠双筒造口及直肠周围间隙引流术；9 ）腹膜后血肿探查、清除血肿，结扎或修补破损血管，处理受伤脏器，但小血肿、无扩展的血肿，可不必处理。【 疗效标准】1 治愈：症状消失，伤口愈合，功能恢复正常。2 好转：症状改善，部分功能恢复正常。3 未愈：未治疗或治疗无效。【 出院标准】 达到治愈或好转疗效者。腹部肿块【 病史采集】1 询问肿块出现的时间及生长速度。2 有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。3 全身情况变化，有无消瘦、贫血等。【 体格检查】1 全身检查：注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大。2 专科情况：肿块部位、数目、 大小、 形状、质地、边界、活动度及局部有无压痛；直肠指检。【 辅助检查】1 普外科术前常规检查，疑有肝癌应查afp；2 器械检查：根据具体病情行腹部平片、b 超、ct 或 mri 检查，胃镜加活检、钡餐或钡灌肠、静脉肾盂造影等。3 穿剌检查：有助囊性肿块性质的判断。【 诊断 】根据病史、体征及辅助检查，大多数腹部肿块的性质能明确，少数需要剖腹探查和病理检查后才能确诊。【 鉴别诊断】 常见的腹部肿块有如下几种： 1 炎性肿块：腹腔脓肿等；2 外伤性肿块：腹膜后血肿；3 巨脾；4 肿瘤：有肝胆、 胃肠、胰腺、脾脏、肾脏、卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤；5 囊肿：有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。【 治疗原则】尽快明确诊断，决定治疗方案，需要手术者则应尽早手术治疗，根据具体疾病采取相应的手术方式。【 疗效标准】1 治愈：临床症状、体征消失，功能恢复。2 好转：临床症状、体征改善，部分功能恢复。3 未愈：未治疗或治疗无效。【 出院标准】 达到治愈或好转疗效者。腹腔脓肿【 病史采集】1 有急性腹膜炎、腹部外伤或腹部手术史；2 腹痛、恶心、呕吐、感染中毒症状等。【 体格检查】腹部可扪及肿块，质软、固定、边界不清、局部压痛明显。【 辅助检查】1 实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等。2 器械检查：腹部平片、b 超或 ct检查。3 诊断性穿剌：在b 超或 x 线指导下进行。【 诊断 】凡腹膜炎或腹腔内脏器炎症经治疗好转后或腹部手术数日后出现腹痛、发热，原因不清时，应想到本病，经上述辅助检查可做出诊断。【 鉴别诊断】1 腹腔脓肿有膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿之分，需加以鉴别；2 膈下脓肿需与脓胸、肝脓肿鉴别，盆腔脓肿需与盆腔炎性包块鉴别。【 治疗原则】1 非手术治疗：（ 1）体位：取半卧位；（ 2）禁食、胃肠减压；（ 3）抗生素：应根据致病菌选用足量抗生素；（ 4）镇定、止痛和吸氧；（5）维持水、电解质及酸碱平衡；（ 6）补充热量和营养，纠正贫血等；（ 7）穿剌抽脓：可在b超下进行，抽后腔内注入抗生素。2 手术治疗：（ 1）适应证：非手术治疗无效、中毒症状重、体积较大的腹腔脓肿。（2） 术式选择：脓肿切开引流术，根据脓肿的部位选择适当切口和途径。【 疗效标准】1 治愈：临床症状、体征消失。2 好转：体温基本正常，症状改善。3 未愈：未治疗或治疗无效。【 出院标准】 达到治愈或好转疗效者。门脉高压症与脾脏疾病食管、胃底静脉曲张【 病史采集】1 肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。2 肝内性门脉高压。包括：（ 1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。（ 2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。（ 3）肝内窦后型门脉高压，如budd-chiari综合征等。3 特发性门脉高压。4 上消化道出血病史。【 体格检查】有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。【 辅助检查】1 b 型超声： 可显示门静脉、 脾静脉、 肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等， 但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。2 食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。3 内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。4 ct扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。【 诊断与鉴别诊断】1 食管、 胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。2 辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。3 内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。4 存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。 对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。【 治疗原则】1 食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。（1）急