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工程初验申请表工程名称： xx 系统工程项目编号： xxx致：xxxxxx(建设单位 )xxxxxxx（监理单位）我方已按要求完成了xxxx工程，经自检合格，特申请建设单位、监理单位进行初验。提请初验日期为年月日。附：1) 合同内容及完成情况；2) 自检报告；承建单位（章） 项目经理： 日期 ：监理单位审查意见：经实际审查，该工程符合/ 不符合初验要求，可以/ 不可以组织初步工验收。经建设单位、监理单位、承建单位协商，初验日期定为年月日时。监理单位（章） 总监理工程师： 日期：建设单位审查意见：建设单位（章） 项目负责人： 日期：注：此表由承建单位填写，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理单位、承建单位各执一份。-可编辑修改 -1. 合同内容及完成情况xx 项目已基本安装调试结束。xx 系统于 2016 年 11 月下旬开始施工，12 月份及安装调试，至今试运行已有一段时间。运行期间 xx 系统、车xx 质量较好，有效画面清晰，监控录像采用实时录像模式，xx 效果均能达到预期的效果；在运行期间系统正常、设备性能稳定、试运行效果良好，除停电外，系统暂未出现过死机、停机等现象。能满足当前甲方的使用要求，达到原设计要求。2. 自 检报告检查结 果项目要求方法合格基本合格不合格1 安装位置（方向）合理，有效现场抽查观察2 安装质量（工艺）牢固、整洁、美观、规范现场抽查观察3 线缆连接视频电缆一线到位，接插件可靠， 电源线与信号线、控制线分开，走向顺直，现场抽查8 管线9 线缆接头牢固美观、与室内装饰协调，抗干扰垂直与水平交叉处有分线盒，线缆安装固定、规范现场观察现场观察10 机柜1 施工质量抽查验收无扭绞4 通电工作正常现场通电检查5 操作台安装平稳、合理现场观察体会6 控制设备安装操作方便、安全现场观察体会7 开关、按钮灵活、安全现场观察询问表 2技术验收序号检查项目1 系统主要技术性能2 设备配置3 主要技防产品，设备的品牌、数量、质量4 供电5 重要防护目标的安全防范效果6 主要技术指标7 操作与控制8 字符标识9 数据显示10 系统功能与信息存储11 控制与报警12 机柜安装技术规范13 设备安装技术规范检查结果合格基本合格不合格表 3 工程设备材料数量验收单序号设备名称型号位安装数量验收结果表 4验收结论汇总施工验收结论验收人签名：年月日技术验收结论验收人签名：年月日工程设备材料数量验收结论验收人签名：年月日验
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