多巴胺的临床应用及注意事项zyz

多巴胺的临床应用及注意事项关键词 : 多巴胺；临床应用；注意事项多巴胺 (da) 是去甲肾上腺素生物合体的前体， 注射剂型 da 是人工合成品， 因其不易通过血脑屏障，故对中枢神经系统无作用， 本文笔者主要就注射剂型 da 的药理学、 临床应用情况及对使用过程中的注意事项加以阐述。1. da 的药理学特性da 主要激动、和外周的 da 受体， 其中 da 受体根据它们的生物化学和药理学性质, 可分为 d1类受体（包括d1、d5 ）和 d2类受体（包括d2 、d3 、d4 ）。不同剂量da 具有不同的药理学特性，而且这些剂量区间并不是开关效应，即当处于某个剂量区间时，一种受体被激活， 另一种受体并未随之关闭，而是一个受体的作用大于另外一个受体的作用，并且这些作用还有很大的个体差异性。小剂量即2 5ug/(kg min) 时，能激动d1 受体，使肾、肠系膜、冠脉血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；中等剂量即5 10ug/(kg min) 时，能直接激动 1 受体及间接促使神经末梢的去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、 脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善；大剂量即大于10ug/(kg min) 时，激动受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩， 肾血流量及尿量反而减少，由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。2. da 的临床应用2.1 da用于各种休克的治疗微循环动脉血灌流急剧减少，致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各种休克发生发展的共同规律。因此， 休克的治疗应着重于尽快改善微循环，而不应单纯追求一个 满意 的血压。休克的恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提升血压。在治疗休克时-可编辑修改 -除常规扩容、积极处理原发疾病、纠正酸碱平衡失调外，根据病情需要及时应用da ，对于休克早期应该给予中小剂量的da ，使肾、脑、肠等重要器官的血管扩张，使有限的血流重新分配，同时又能使心输出量有所增加，血压适当提高。da 尤其适用于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者。而对于顽固性低血压或感染性休克时，在使用大剂量 da 效果仍不佳时， 应及时改用血管收缩剂去甲肾上腺素，因为 agrawal等1 研究发现此时去甲肾上腺素与da相比在逆转高动力感染性休克的血流动力学和代谢异常方面更有用，而且 patel 等2 研究发现此时da 诱发心律失常事件较去甲肾上腺素明显增加。2.2 da 用于心力衰竭的治疗心力衰竭的主要特点是体液潴留，导致肺淤血和外周水肿，造成呼吸困难和乏力，限制了运动耐量。 因此有效改善体液潴留可缓解患者的心力衰竭症状。首先对该类患者应用利尿 剂治疗是必不可少的组成部分，而且必须尽早应用。但当出现如neuberg等3 所述的作为一项预测心力衰竭患者预后的指标利尿剂抵抗4时，可考虑加用小剂量da 克服，通过兴奋 da 受体，可使肾、肠系膜血管及冠状动脉扩张，增加肾脏血流量，充分优化利尿剂的效果，改善了利尿剂抵抗，减少体液潴留，同时通过da 的正性肌力作用，加强心肌收缩力， 增加心排出量及尿钠排量，从而达到改善心功能的目的。另外在使用扩血管药物如硝普钠治疗心衰时，联用da 可以起到协同、互补作用，因为da 在加强心肌的收缩力而使心排出量有更大的程度的增加的同时，又可纠正在应用硝普钠时的因前负荷减少而心排出量降低的情 况，加之因da 的可维持血压，使硝普钠的使用范围扩大，不必担心血压降低副作用。2.3 da 用于肾脏“保护”的治疗?传统观念认为小剂量即所谓“肾剂量” da 有利尿保护肾脏作用，其理由为：（ 1）兴奋近曲小管血管上的d1 受体来产生肾血管扩张作用，增加肾血流量及肾小球滤过率，促进排钠、利尿；（ 2）抑制近端肾小管、髓袢升支以及皮质集合管处的na+-k+-atp酶活性产生利尿-可编辑修改 -作用；（ 3）拮抗抗利尿激素作用的前列腺素e2 产生增多而利尿； （ 4）激动1 受体，增加心输出量，增加肾灌注而增加尿量5 。这种用法源于对健康动物和健康志愿者使用小剂量da 能增加肾脏血流和利尿作用的研究。但从来没有根据危重患者的研究支持这种观点。由于小剂量 da 可引起肾血流的再分布，其可使肾皮质血流增加，而同时da 促使集合管产生前列腺素 e2 ，使内髓质的血流增加，但这是以损失有代谢活性的外层髓质的血流为代价的， 这可能会引起肾脏的缺血性损伤，从而引起急性肾功能衰竭（arf ） 6。至此临床上仍有许多医生使用“肾剂量”da 进行利尿保护肾脏，虽然 da 在部分研究中使危重病人的尿量增加， 但尿量的增加并不一定伴有肾功能的改善。有确定性意义的是2000 年由 anzics进行的一项大型多中心随机双盲安慰剂对照研究，结论是危重患者使用小剂量da 在血清肌酐最高浓度、肌酐较基础值升高的程度、需要肾脏替代治疗的患者数、在icu停留时间、住院时间以及死亡数方面与安慰剂无明显差别7 。同样， norasept的研究说明，小剂量的da 并不减少伴少尿的脓毒休克病人的arf 的发生率，且需血液透析病人数和28 天死亡率也无区别 8 。由此可见， 小剂量 da 并无肾脏保护作用，不应常规使用 9，尽管其可增加病人的尿量，但同时其对肾血流的再分布作用，使低血容量或血容量正常的病人出现arf 的可能性增加。2.4 da 用于支气管哮喘的治疗支气管哮喘是一种气道慢性炎症，临床上表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和 (或)清晨发作、 加剧， 常常出现广泛多变的可逆性气流受限， 多数患者可自行缓解或经治疗缓解。现已证实，肾上腺素能受体对激动剂失敏，受体数目减少及气道平滑肌 /受体比例平衡失调， 与气道高反应性密切相关。当肾上腺素能受体功能低下时， 不能激活腺苷酸环化酶，致细胞内环磷酸腺苷浓度过低，从而不能阻止肥大细胞 脱颗粒，使支气管平滑肌痉挛，黏膜充血水肿，腺体分泌增加，从而发生哮喘10。da 可直-可编辑修改 -接兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的受体，舒张支气管平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，降低微血管的通透性。另外小剂量da 对外周血管有选择作用， 可使肾血管、 肠系膜血管、 冠状动脉、 脑血管扩张， 使微循环得到改善，心脏前后负荷减轻， 起到强心、利尿，保证重要器官血流灌注的作用。许多国内学者11-12 在常规抗炎、解痉、舒张支气管基础上采用da 加硫酸镁治疗支气管哮喘取得了较满意的疗效，二者合用其各自副作用可以相互抵消，因此在常规抗炎、解痉、舒张支气管等基础上尤其效果不佳时，采用da 与硫酸镁联用治疗支气管哮喘可以取到意想不到的效果。由于用da 后心排血量增加， 肺血流量增加， 使通气不足区域的肺血管开放，增加肺内分流。 所以对于重症支气管哮喘患者脱机后，应注意da 可能会增加呼吸衰竭13 发生的可能性。3. da 使用过程中的注意事项3.1 da 减量过程中的低血压我科曾收治一“四脑室母细胞瘤术后”病人，一直卧床，反复肺部感染，多次住院，有两次使用呼吸机史，最长一月才撤机，本次肺部感染加重，呼吸微弱，神志不清，呼吸衰竭后入院，入院后一直呼吸机辅助呼吸，很快神志转清，经过积极治疗后肺部感染好转，血容量补足，尿量可，但血压一直不稳，持续da 大约 5 15g/ （ kg.min ）泵入，血压在90 120/60 80mmhg之间波动， 心率 100 次/分左右， spo 290% 以上， 只要 da 减量， 血压即下降，但患者无不适，于是逐渐减量并停用da ，血压最低降至50 60/30 40 mmhg ， 心率 110 次/分左右，完全停用da 后患者血压没有继续下降，反而缓慢上升，约3 天后血压在 95/65mmhg左右， 心率 85 次/分左右， 尿量每天2000ml 左右， 10 天后撤除呼吸机病情好转出院。笔者相信许多临床医生遇到类似情况，究其原因可能为：（1 ）在 da 的用药过程中，可致儿茶酚胺耗竭，受体减少；（2)不同个体da 剂量效应差异性很大，而且da 具有较大的剂量依赖性14 ；（3）中小剂量 da 激动 d1 受体，使肾、肠系膜、冠脉血管扩张-可编辑修改 -而血压下降，同时激动1 受体，增加心输出量，增加肾灌注而增加尿量使有效循环血容量绝对或相对不足； 因此 da 在长时间使用后， 在减量过程中可产生低血压，故需缓慢减量 15 ， 具体可采用取短时间小剂量循环减量法16 。3.2 da引起的过敏反应da 临床上应用极其广泛，各个科室均可涉及，在应用过程要注意观察有无过敏情况， 虽然 da 引起过敏反应少见，但张玲17 曾有报道一例。所以笔者在此要提醒所有医务人员，只要是药物包括抗过敏药物都有过敏可能，在静脉应用da 期间要加强巡视，一旦有异常不适要及时给予处理，防止意外发生。3.3 da的配伍禁忌（ 1）对于心和（或）肾功能不全伴有少尿、无尿的患者，临床医生习惯将da 和速尿（呋塞米）一起入壶微泵泵入或静脉点滴，但曲振宁18 等发现二者混合一段时间后会出现结晶。建议：避免da与速尿原液相配制使用，必须合用时加入生理盐水稀释后再用；(2) 对于慢性阻塞性肺疾病合并心功能不全的患者，临床医生习惯将da 和氨茶碱混合后入5% 葡萄糖或生理盐水静脉点滴，但王丹19 等发现二者混合一段时间后出现配制液体变为紫色。建议：避免da 与氨茶碱混合滴注，必须联用时分开配制输注；（ 3）对于高血压病合并心功能不全的患者，临床医生习惯将da与酚妥拉明混合微泵泵入或再加入生理盐水中静脉点滴，起到降压、改善心功能目的，如此合用后多数病人无异常征象，但赵子发20 曾报道酚妥拉明与da 合用致严重低血压，主要原因在于酚妥拉明阻断了da 的受体作用，主要表现为 da 激动 d1 受体和1 受体，导致以血管舒张的作用占优势，使得 da 的升压作用翻转， 造成严重的低血压状态。建议：da 与酚妥拉明合用时密切注意血压。虽然上述三种情况均不在药物配伍禁忌21 范畴，但是临床上使用过程中，应该密切注意，同时加强医护人员经验交流，更好服务于患者。-可编辑修改 -3.4 da 外渗引起的组织损伤、坏死由于 da 的广泛使用，因此在输液过程中造成da 外渗引起的组织肿胀、疼痛、苍白、青紫，甚者坏死、坏疽时有发生。为减少或避免此类事件发生可采取如下措施：(1) 穿刺时从肢体远端到近端选择易于固定部位的较粗大血管，最好为中心静脉，力争一次穿刺成功，避免反复穿刺损伤血管壁引起da 外渗； (2) 确认穿刺成功后，观察滴速良好后再加入da ；(3) 加强宣教，耐心倾听患者主诉，多加巡视 ,严密观察患者局部情况及滴速； (4)da 输注结束后， 可用生理盐水冲管，拔针后按压数分钟。一旦发生 da 外渗， 及时按梅思娟 22 的处理办法：停止输液、硫酸镁或酚妥拉明湿热敷、抬高患肢及必要时外科处理。3.5 da 引起的其他不良反应如 da 引起的胃肠道缺血23 、诱发的心绞痛、与全麻药合用时的心律失常、与苯妥英钠合用时的低血压和心动过缓等等不在此一一赘述。4. 结语da 尤其小剂量da 的应用并不能提高arf 患者的生存率或降低肾功能衰竭的发生率， 对肾无保护作用的观点已经被越来越多的临床医生所接受，此外