妇产科医疗质量控制实施细则及方案(3)

.妇产医院医疗质量控制实施方案一、管理体系（一）、妇产科科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1） ）、妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任和其他相关人员组成。（2） ）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3） ）、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。（4） ）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下：1. 门诊医师（1） 严格执行首诊医师负责制。（2） 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3） 行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（4） 严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感;.染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查（5） 门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。（6） 合理检查，申请单书写规范。（7） 具体用药在病历中记载。（8） 药物用法、用量、疗程和配伍合理。（9） 处方书写合格。（10） 第二次就诊诊断未明确者， 接诊医师应： 1.建议请上级医师诊视； 2.收住院。（11） 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：1.收住院； 2.患者拒绝住院需履行签字手续。（12） 按专科收治病人。（13） ）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。（14） ）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30 分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。（15） ）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。（16） ）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。（17） ）进行无菌操作时， 衣帽整洁， 操作前洗手、 戴口罩， 执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。2. 病房住院医师（1） ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2） ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3） ）按规定时间完成病历书写（普通病人24 小时、危重病人6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4） ）病历书写完整、规范，不得缺项。（ 5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6） ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7） ）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（ 8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9） ）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10） ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定， 严格无菌操作， 防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11） ）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3. 病房主治医师（1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2） 新入院的普通病人要在48 小时内进行首次查房。 除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3） 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5） 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6） 待诊病人在入院1 周内仍诊断不明时， 向主任请示病例讨论或院内会诊。（7） 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8） 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9） 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10） 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4. 病房主任（副主任）医师（1） ）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2） ）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3） ）对新入院的普通病人要求72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2 次。（4） ）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有： 当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5） ）疑难病例及入院1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6） ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7） ）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8） ）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9） ）审签主治医师审查的转科、出院病历。二、考核内容考核内容按过程分为：（一）门诊医疗首诊医师：（ l）、首诊医师负责制： a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做 出恰当处理， 同时按病历要求书写门诊、 急诊病历。b 建议专科门诊就诊。 c收住院。（2） 、第二次就诊：原接诊医师应： a.建议专科就诊； b.收住院。新接诊医师应： a 收住院； b 门诊治疗。（3） 、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4） 、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（ 5）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（ 6）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。（ 7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用 84 消毒液浸泡 30 分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。（ 8）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。（ 9）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。（10）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程， 与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。（二）、病房医疗：l、24 小时内（1） ）、病人入院 30 分钟内应给予初步处理。（2） ）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3） ）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4） ）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时内完成病历书写。2、入院三天内（1） ）、确诊者按诊疗常规进行。（2） ）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施， 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。4、治疗措施（ 1）药物治疗药物选择： a 制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（ 2）、手术治疗 .术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（3） ）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：（ 1）、治愈出院，专科门诊随访。（2） ）、好转专科门诊随访。（3） ）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4） ）、死亡 24 小时内完成死亡记录， l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案室。（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注： 1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。.检查日期住院号缺分扣分标经管医师陷值准扣分情况程度科室考核内容及标准门 诊 医 疗 部 分100 分1. 首诊医师负责制4不合要求扣 4 分2. 门诊病历 :首诊病历及留观病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符 ,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性 体征不得遗漏。主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每14遗漏一项扣2 分，书写不规范每处扣13. 有关常规检查是否进行、 申请单书写是否规范。4一项不合要求扣2 分4. 有具体诊断2缺诊断扣 2 分5. 具体药物在病历中记载2无记载扣 2 分6. 药物用法、用量、疗程及伍应用合理8一项不使要求扣2 分7. 处方书写合格8一处不合要求扣2 分8. 医师签名49. 第二次就诊诊断未明确者应a.病历、处方、申请单无医师签名或不规范扣 4 分建议专科就诊b.请上级医师会诊 c.收住院10. 第三次就诊诊断仍未明确者， 接诊医师应 a.收住院 b.患者拒绝住院需履行签字手续11. 行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查， 以肛查代替，必要时应征得其家属同 意。12. 严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。13. 月经期不做妇科检查。14. 检查时做到一人一垫一手套， 及时更换，严防交叉感染。15. 白带性状异常或量多时， 应取白带行相关化验检查。16. 每日用湿布擦拭桌子、台面， 抹布用后用 84 消毒液浸泡 30 分钟，洗净晾干。地面以湿式清扫为宜。4不合要求扣 4 分4不合要求扣 4 分2一处不合要求扣1 分2不合要求扣 2 分2不合要求扣 2 分4一处不合要求扣2 分2不合要求扣 2 分6一处不合要求扣2 分17. 不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。18. 发现性传播疾病及时处理并登2不合要求扣 2 分记上报有关部门。19.在门诊进行妇科手术时， 应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知10一处不合要求扣2 分情同意书和各种相关告知书的签字工作。20.进行无菌操作时， 衣帽整洁， 操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室12一处不合要求扣2 分内。无菌物品必须一人一用一灭菌。病 房 医 疗 部 分100 分1. 病人入院 30 分钟内进行检查并4不合要求扣4 分2. 24 小时内应有上级医师（主治医3不合要求扣3 分3. 急危重病人即刻处理并向上级2不合要求扣2 分4. 难危重病人必要时应组织科内1或院内外会诊不合要求扣1 分5. 按规定时间完成病历书写 （普通病人 24 小时内，病危病人6 小4不合要求扣4 分4一处不合要求扣2 分作出初步处理师以上或总住院医师） 审核意见医师报告入院24时内，首次病程记录当班完成， 小急诊病人术前完成）时内6. 病历书写完整规范，不得缺项。26主诉描写准确， 现病史重点突出分并与主诉相符， 既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏7. 病历书写用词规范，字迹清晰， 每页涂改 3 处以上应重写14每缺漏一项扣 1 分3每涂改一处扣 0.1 分8. 确诊者按诊疗计划进行2不合要求扣 2 分入9. 未确诊者做进一步检查2不合要求扣 2 分院10. 必要时组织科内及院内会诊，2不合要求扣 2 分会诊意见是否执行应有记录三天11. 入院 3 天内有三级医师查房记2不合要求扣 2 分内录2312. 查房内容详实3不合要求扣 3 分分13. 入院 3 天内每日有病程记录3不合要求扣 3 分14. 危重病人诊治处理随时有病程记录3每缺一次扣 1 分15. 重大处理措施有上级医师的意见记录16. 主要用药及更改应有病程记录17.24 小时内完成血、尿、便化验， 并根据病情尽快完成肝、肾功 能，胸透和其它所需的专科检查18. 其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见19. 疑难、待诊病人入院1 周后仍未确诊者应组织科内疑难病例 讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊20. 会诊意见应在征得主任或副主入任医师同意后执行院21. 特殊检查结果及异常检验报告三单有分析及处理意见天22. 住院过程中按规定时间及要求以完成下列各项医疗文件书写 （病上危患者每天有病程记录， 术前小16结，术后记录，麻醉医师术前巡分视意见及术后3 天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录， 特殊治疗记录，出院小结，