护理记录单修改版

第四节护理记录单一、使用目的1. 确定病人现存或潜在的健康问题， 便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。2. 围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。3. 客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。二、分类及适用范围1. 分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 适用范围：（1） 一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。（2） 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理 记录应当根据相应专科的护理特点书写。适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。（3） 特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜护理危重患者护理记录。适用于需特别护理的患者。三、内容说明记录主要内容应为主诉、 客观资料、手术患者资料。精品资料1. 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。2. 客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。患者生命体征患者病情变化所给与的治疗护理措施及护理效果受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）异常检查结果、辅助检查结果3. 手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。四、书写要求及注意事项1. 护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长， 书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。2. 记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。 ”3. 如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。”4. 指导病人功能锻炼应注明： 遵医嘱或经医师同意， 以免引起纠纷。5. 护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如： “解暗红色血便两次，量为 100ml ”；“10：00 测血压精品资料80-90/50mmhg 、p：100-120 次/分”。6. 因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结束 6 小时内据实补记，并加以注明。 （要求在当班记录完整） 。7. 死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。8. 各种护理过程中护理记录要点：（1） 新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体： 如生命体征、 全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康 指导、病情变化或下危重医嘱的时间。（2） 预手术护理记录内容： 患者预手术名称、 预麻醉方式、 术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练 （禁食禁饮时间、 麻醉配合体位训练、 特殊手术体位训练、 卧床病人床上大小便训练、 全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况： 如肝肾功能、血糖、 cbc 、出凝血时间、 b 超、心电图。（3） 手术当天护理记录内容：患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、 返回时的血压脉搏、 伤口敷料情况、 术中受压部皮肤情况（手术时间超过3 小时）、引流管是否通畅、精品资料引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、 各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、 肛门排气、 四肢运动、尿量、 gcs 评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、 止痛效果， 并按科学方法客观评估疼痛分级。（4） 术后 1、2、3 天护理记录内容：当日10：00 体温、脉搏， 伤口敷料情况， 引流管是否通畅或拔除、 引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标（如肛门排气、 四肢运动、尿量、生命体征等） 、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、 主要护理措施及效果、 术后健康教育及功能锻炼情况。（5） 晚夜间护理记录内容： 遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、 晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24 小时引流量或出入量。（6） 平时护理记录内容：记录当日10：00 体温脉搏、患者主诉及病情变化、 主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、 健康宣教和功能锻炼、 睡眠饮食二便和生活护理情况、 特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、 药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录： 如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。精品资料（7） 特殊用药护理记录内容： 如应用硝酸甘油、 硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、 垂体后叶素、 化疗等药物时， 应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。（8） 转科病人护理记录内容： 转出护理记录： 转出前的简短护理小结、转出时间和方式、 转出原因及去向、 全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、必须与转入科室重点交接的内容：如特 殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题：转入护理记录： 转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全 身骨突处皮肤情况（卧床病人） 、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。（9） 分娩病人母婴记录内容：临产前记录：胎次（孕次）、胎心音及胎动情况、 宫缩情况、 有破膜时记录破膜时间、 相关健康教育内容。进入产程记录：宫缩情况、产后记录：分娩方 式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情况（乳 汁分泌及婴儿吸允） 。婴儿记录：阿氏评分、面色、哭声