医务科核心制度督查表

宜兴市和桥医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：扣序号考核项目分值考核要点考核方法分精品资料核心制度1知晓情况10 分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况， 每人至少考核2 项。核心制度1 项不了解或基本不掌握，每人扣2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1 分。1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重 病人的检查、 诊断、 治疗、转科和转院等工作1、门诊日志登记不全扣1 分，每超过3 人次扣 2 分。2、抽查门急诊首诊病历10 份；不合格每份扣1 分；无登记扣2 分。首诊负2责制度10 分负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。4、无转诊制度和规定，扣2 分。5、其它每项不合格扣2 分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2 分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1 分。1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士危重患者3抢救制度10 分长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织， 并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5 分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣2 分；3、其它不合格，每项扣2 分；疑难病例4讨论制度10 分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况： 无疑难病例讨论本，每病区扣3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1 分死亡病例5讨论制度10 分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5 分；3、讨论记录不规范 （未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1 分。1、工作环节严格执行查对制度；1、现场检查执行情况，执行不规范扣2 分；6查对制度10 分2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。2、其它缺项每项扣2 分。3、无持续改进和整改措施扣5 分；1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规交接班7制度10 分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣2 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 分；4、无交接班本的，每病房扣3 分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1 分。1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3 分；8 会诊制度10 分确，到位及时；2、急会诊、 急诊科会诊、 院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2 分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1 分。新技术准9 入管理制度10 分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2 分；2、开展新技术无审批扣10 分。3、无安全保障措