心理咨询个案报告

一、 一般资料1、基本资料李某，女， 19 岁，大一学生，身高大约1.60 米左右，体态偏胖。最近烦躁，总是失眠， 容易发脾气。 不能静下心来做事， 当别人交谈时， 总忍不住偷听， 担心别人讲自己坏话。 上课不能集中听讲， 快接近期末考试了， 却总是看不进书， 害怕自己考试不及格，被别人瞧不起。自己看不进书时，看到别人看书，有莫名的敌意，故意说些难听的话，与同学发生纷争，事后非常后悔。个人感觉非常烦恼，故来心理咨询室寻求帮助。2、既往生活史和当前生活场景李某父母健在，她是家中独生子女，家族中最小的孩子。虽然家境一般，但 父母很宠爱她， 她的要求一般都能得到满足。家族中的长辈都很喜欢她，与哥哥姐姐闹矛盾时， 家中长辈都比较偏袒她。 李某从小学到高中一直担任班长，成绩一直名列前茅。高三时因为压力过大，导致高考前生病，影响了高考发挥，导致高考成绩不理想，只考取了一所普通大学，但又好面子，不愿复读。李某上大学后， 大一上学期竞选班委失败， 第一学期期末考试， 虽然也很努力备考，但未取得理想成绩。大一下学期，因为忘记打扫寝室，其中室友王某埋 怨了几句，虽然当时心里不舒服，但马上打扫寝室。有一天上早自习，王某最先 出门，大家让王某占座位，李某到教室发现王某座位没占够，自己没有座位，李某无奈去另外找座位。 早自习下课后， 李某问王某为什么没给自己占座位， 王某解释自己来时只能占到这几个座位， 所以没占够。 李某觉得很生气， 觉得自己对王某很好， 但王某总是针对自己， 不够朋友， 和王某吵了起来。 事后，两人和好， 但李某总觉得没有以前相处自然，并同时觉得其他室友对自己也没以前那么好了。最近快期末考试了，李某想认真复习，考取好成绩，但总是提不起精神，静不下心。害怕自己考不好，又想起最近和室友的纠纷，非常难过，烦恼，以致连续很多天失眠。二、病例a. 确认信息 ：李某现年 19 岁，大一学生，住学校公寓，有5 位室友。b. 主诉：李某因焦虑和烦躁寻求治疗。c. 现病史：李某因最近烦躁，总是失眠，容易发脾气，且不能静下心来做事，出现焦虑和烦躁情绪。首次诊断评估如下：情绪症状：焦虑、烦躁、难过认知症状：难以集中注意力、有轻度灾难化，对自己贴不好的标签行为症状：有轻微攻击行为生理症状 :哭泣、无法放松、入睡困难d. 精神病史 ：李某此前没有精神疾病史。e. 个人史和社会史 :李某父母健在，她是家中独生子女，家族中最小的孩子。虽然家境一般， 但父母很宠爱她， 她的要求一般都能得到满足。家族中的长辈都很喜欢她， 与哥哥姐姐闹矛盾时， 家中长辈都比较偏袒她。 李某从小学到高中一直担任班长，成绩一直名列前茅。高三时因为压力过大，导致高考前生病，影响了 高考发挥，导致高考成绩不理想，只考取了一所普通大学，但又好面子，不愿复 读。f. 既往史:李某没有任何影响心理功能和治疗过程的健康问题。三、个案概念化a. 促发因素 :李某上大学前一直很优秀。在高考失利进入大学后，竞选班委失败精品资料再加上期末考试成绩不理想， 使其变得焦虑和易激惹。 焦虑可能降低了她的学习效率，易激惹使得她与室友关系紧张。b. 当前认知与行为的横断观点：当前一个典型的困难是李某过分自我否定。当李某的行为不被他人认同时，会出现这样的自动思维“是不是我不够好，她们都不认同我，我真是太失败了！ ”c. 认知与行为的纵向观点 ：李某总是有一种轻度的倾向认为自己应该做好每一件事， 并得到他人的认同。 虽然李某在某些方面很优秀，但她并不是十全十美的人。别人的认同对于她非常重要，因此她形成了某些假设“如果我努力做得很 好，她们肯定会认同我，如果她们不认同我，肯定是因为我不够好。”d. 优势和长处 ：李某是一个开朗，爱交往，并对人真诚。她对自己的不合理行为有一定认识， 但往往不可控。 她的治疗动机很强， 并且有能力和他人建立良好的关系。e. 工作假设（概念化总结） ：李某高中以前的生活都还是很顺利的，但是她比较敏感，对自己要求过高，有完美主义倾向。造成这样的原因主要是：1.李某是独生子女，从小备受亲戚的疼爱。2.李某成绩一直很优秀，没有经受较大的挫折。 3.李某需要自己做的每一件事都得到别人的认同。因为李某一直很优秀，同时家 人也对她十分宠爱， 使得她也自我要求很高， 不允许自己犯错， 并且很在乎他人的看法。当李某遭遇一些挫败时， 同时他人没有给予一些安慰时，她就会倾向的觉得自己很失败，并且对自我进行否定。李某经历了高考失利，对于她而言，就是一个不小的打击。同时进入大学后，李某又在大一上学期经历了班委竞选失败和期末考试成绩不理想，这让她对自身已经有了自我否定的倾向。大一下学期与室友的一些摩擦，让她的“我很失败”这个核心信念被激活。她变得越发焦虑，对于他人的认同更加关注，同时又害怕听到他人的否认评价，因此变得易激惹，从而使人际关系更加紧张。四、治疗计划a. 问题清单 ：1. 害怕考试失败2. 和同学关系紧张3 .希望得到他人的认同4. 轻度的自我否定5. 入睡困难b. 治疗目标 ：1. 恢复正常自我认知2. 练习基础的认知工具，思维记录表等3. 减少与同学的摩擦4. 减少其焦虑情绪，使其能专注看书5. 使其能正常入睡c. 计划治疗 ：计划治疗的目的是通过帮助李某对自动思维做出的反应，来减轻她的焦虑和烦躁。 通过布置家庭作业， 让其认识到情绪与思维的关系，以此来调整她的思维， 改变她的情绪， 以此来解决问题。 通过矫正中间信念来培养李某对自我有客观、正确的评价。d. 治疗过程 ：1. 治疗关系 ：李某比较容易参与到治疗中，她认为治疗师有能力，能理解她。2. 干预与流程2.1 通过情绪思维表帮助李某意识到自己的情绪受思维影响2.2 训练李某用标准的认知工具对自动思维做出反应（这样可以使李某认识到自己功能不良的、歪曲的逻辑，从而减少其焦虑与烦躁的情绪）2.3 让李某进行行为实验，以此来检验自己的假设。这会减少李某的主观自