健康体检表模版

附件 4健康体检表模版姓名：编号-体检日期年月日责任医生内 容检查项目1 无症状2 头痛3 头 晕 4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮11多尿12体重下降19便秘20腹 泻 21 恶症13 乏力14 关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛精品资料状心呕吐体温22 眼花23 耳鸣24 乳房胀痛25 其他/次/分钟脉率次/分钟血压cm体重左侧/mmhg右侧/mmhg呼吸频率身高kg腰围cm体质指数（ bmi ）kg/m 2一般老年人健康状态自状我评估 *1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意况老年人生活自理能力自我评估 *老年人 认知功能 * 老年人 情感状态 *1 可自理（ 0 3 分）2 轻度依赖（ 4 8 分）3 中度依赖（ 9 18 分)4 不能自理（ 19 分）1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分体育锻炼锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜 油 6 嗜糖/ /吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟吸烟情况生活方饮酒情况式日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天 日饮酒量平均两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁 近 一 年 内 是 否 曾 醉 酒 1 是 2 否 饮 酒 种 类 1 白 酒 2 啤 酒 3 红 酒 4 黄 酒 其他/ / /1 无 2 有 （ 工 种 从 业 时 间 年 ）职业病危害因素接触史毒物种类粉尘防护措施1 无2有放射物质防护措施1 无2有物理因素防护措施1 无2有化学物质防护措施1 无 2 有其他防护措施1 无 2 有脏口腔器口唇1 红 润 2 苍白3 发绀4 皲裂5 疱疹齿列1 正 常 2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 )咽部1 无充血2 充血3 淋巴滤泡增生功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1 听见2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作眼底*1 正常2 异常皮肤1正常2潮红巩膜1正常2黄染33 苍白4发绀5 黄染6 色素沉着7 其他充血4 其他淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他桶状胸： 1 否2 是2异常2干罗音3湿罗音4 其他次/ 分钟心律：2 有1齐2不齐3绝对不齐肺呼吸音： 1 正常罗音： 1 无心脏心率杂音： 1 无腹部压痛： 1 无2 有包块： 1 无2 有查肝大： 1 无2 有体脾大： 1 无2 有移动性浊音：1 无2 有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失1未见异常2乳房切除3 异常泌乳4乳腺包块5其他/ / /1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常肛门指诊 *1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他 乳腺*外阴阴道妇科* 宫颈宫体附件其他*血常规 *尿常规 *空腹血糖 *血红蛋白 g/l白细胞 10 9/l血小板 109 /l其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 mmol/l或 mg/dl心电图 *1 正常2 异常辅尿微量白蛋白 * mg/dl助大便潜血 *1 阴性2 阳性检糖化血红蛋白 *%1 阴性2 阳性血清谷丙转氨酶u/l血清谷草转氨酶u/l白蛋白结合胆红素g/lmol/l总胆红素mol/l血清肌酐mol/l血尿素氮mmol/l血钾浓度mmol/l血钠浓度mmol/l查乙型肝炎表面抗原 *肝功能 *肾功能 *血脂*胸部 x 线片 * b超*宫颈涂片 *总胆固醇mmol/l甘油三酯mmol/l血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/l血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/l1正常2异常1正常2异常1正常2异常其他*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是中医体质辨识*现存主要健康问题脑血管疾病肾脏疾病心脏疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他/ / /1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他/ / /1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛7 其他/ / /血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/ /1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 其他/ /神经系统疾病1 未发现2 有其他系统疾病1 未发现2 有入/出院日期原 因医疗机构名称病案号住院治疗情况住院史家庭病床史/建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药12主要用药情况3456名称接种日期接种机构非免疫1 规划预防 接种史231 体检无异常2 有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常